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高选择性脊神经后根切断术治疗脑性瘫痪21例报告
摘 要：作者于2012 年12 月～2016 年2 月采用高选择性脊神经后根切断术治疗脑性瘫痪引起的肢体痉挛21 例,通过3个月、6 个月及近4 年随访,效果显著,肌张力降低明显,达2～3 级,且经济、操作简便,痉挛解除彻底、不影响运动,对感觉影响小,有明显改善步态和矫正动力畸形的作用.
关键词：脊神经后根；切断；痉挛性瘫
高选择性脊神经后根切断术（SPR）是近年来外科、矫形外科、康复医学领域一项重大的突破性进展[1].它采用高选择性切断脊神经后根,阻断r-环路,降低过强的肌张力,从而解除肢体痉挛.作者2012 年12 月～2016 年2 月共开展此项手术21例,经过4 年观察随访,效果较满意,达到了治疗目的.
临床资料
病例选择 本组21 例,男13 例、女8 例,年龄3～17 岁,平均年龄10 岁.21 例均为脑瘫后遗症.入院检查,智力一律筛选出较好者,有利于术后功能训练,均有明显的肢体痉挛,14 例为单纯性双下肢痉挛,剪刀步态,不能行走或持物行走,双侧股内收肌、腘绳肌、跟腱及跖腱膜挛缩,部分伴有高弓仰趾畸形.7例为四肢痉挛,上肢呈肘关节屈曲前臂旋前,腕下垂及屈指畸形,拇指内收且外展不能,手不能持物或持物不稳.6 例四肢痉挛伴关节僵直,关节主被动活动均受限.3 例6 年前在我院行肌腱切断延长或转位手术.肌张力测定,5 级者3 例、4 级者11 例、3 级者7 例.
手术方法[2] ①气管插管全麻,俯卧位,腰2 至骶1 正中切口,切除腰2 骶1 棘突椎板,首先用棉片行脊髓两旁填塞,以防渗血进入硬膜腔,然后切开硬脊膜,找出终丝作为两侧马尾之定位,再从骶椎向上逆行找出各神经根出口,仔细分辨出神经前根及后根,将后根分出后用橡皮条牵引开备用,避免损伤前根而影响运动功能.②使用显微外科器械将每条神经后根据其自然排列再分成3～11 小束,原则为分至各后根小束表面看不到营养血管为止.③检查脉冲电刺激仪指示灯在正常状态,用特制神经探测钩钩住每一小束,监测每小束阈值,专人观察肢体运动,然后将每条后根小束阈值较低的切断剪去2cm,按比例严格执行,L2 为25%、L3 为33%、L4 为44%、L5 为55%、S1 为60%.切断过多或过少将直接影响术后恢复或增加后遗症[3].
术后处理 术后按脊髓手术常规治疗,3～5 天开始行床上肌肉收缩、关节主被动活动、直腿抬高等功能训练,卧床3 周后带腰围下床活动及站立、行走、平衡、关节肌肉协调等锻炼.结果 21 例肌张力下降平均2～3 级,麻醉清醒后能见到肌痉挛解除.7 例肌张力恢复到正常1 级水平.2 例术后出现尿潴留,但均在10 天内恢复正常,考虑为手术刺激过长所致.3例有下肢局部区域麻木或疼痛过敏现象,随访半年全部恢复.1例因术前曾行双侧股内收肌切断,腘绳肌和跟腱延长术,肌张力亢进恢复后双膝有轻度反屈现象.最典型的2 例在3 周时即能下地自由行走,而且肌肉协调较好.
讨 论
SPR 手术是近年来逐渐发展起来的一种新手术,全国有数千例经几年的随访观察,其效果甚佳,方法简便可靠,有一定神经外科或骨科经验的医师均能掌握.另外观察容易,手术敏感性高,益于在基层医院推广.
经验体会 21 例病人经0.5～4 年的疗效观察随访,术后均能出现明显的效果,手术前后对比显效率高,从而打消病人或家长的顾虑,不需外固定,无明显后遗症.我们的体会是分束越多术后恢复越满意,并能最大限度保留感觉功能,但操作一定要轻柔,因为分束越多,后根接受的刺激时间就越长,术后腹胀及尿潴留者就多,分束少反应有麻木或疼痛过敏现象的病人反而多,我们后期的手术就采用4～8 束的分离法,解决了以上所出现的矛盾.
适应证 年龄以3～14 岁最好,年龄大的关节挛缩时间都长,有部分病人需结合二次手术行软组织松解.21 例中有5 例施行二次手术松解软组织,有3 例年龄在14 岁以上,年龄小关节挛缩时间短,痉挛解除后便于功能训练.此手术为阻断r-环路的神经传导功能而不影响肌力,但智力低下、肌张力低下、肌力差者禁用.
术中注意事项 术中尽可能保持无血术野,切口两侧肌肉先用1∶5000 肾上腺素盐水浸润.电刺激测定阈值时麻醉要浅,便于观察肢体活动,不能使用肌松剂,神经分束时操作应轻柔准确,尽量缩短手术时间,保护前根和未切断的后根等.
特点 ①优点：解除痉挛彻底,降低肌张力显著,不影响运动功能,对感觉影响甚小,有明显改善步态和矫正动力畸形的作用,而且操作简便,易于掌握,便于推广[3].②缺点：任何一种治疗方法都不会十全十美,如手术创伤问题,对生长期儿童还是很大的,术中一般要备血.智力选择要好的,不是所有脑瘫都能行此手术.
参考文献：
[1]陈彤春,陈秀兰,文小菊,曾兰芬；选择性脊神经后根切断术心理护理及训练指导
[2]王金玉；选择性脊神经后根切断术病人的护理[J]；中华护理杂志；1996 年02 期
[3] 陈士杰,刘风军,刘素芹；选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫[J]；内蒙古医学杂志；1996 年05 期
神经论文范文结:
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1、中华神经外科杂志
2、神经免疫学论文
3、神经内科杂志
4、神经外科护理论文
6、临床神经外科杂志