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肠内营养乳剂辅助肠道准备对胃癌患者营养支持的影响
摘 要目的:探讨肠内营养乳剂辅助肠道准备对胃癌患者营养支持的影响.方法:将2012年6月~2016年12月在我院择期接受手术治疗的80例胃癌患者随机等分为对照组和观察组,对照组术前予以传统肠道准备,观察组术前肠道准备时给予肠内营养乳剂（瑞代）口服,比较两组患者术中胃肠道清洁度,检测两组术后营养指标及免疫球蛋白水平,记录两组胃肠功能恢复时间,并观察两组肠道准备时不良反应及术后感染相关并发症发生情况.结果:两组术中胃肠道清洁度比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后3d,观察组患者血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）及免疫球蛋白水平均明显高于对照组（P<0.05）,肠道功能恢复时间短于对照组（P<0.05）,术后感染相关并发症发生率低于对照组（P<0.05）.结论:肠内营养乳剂（瑞代）辅助肠道准备可达到理想胃肠道清洁度,有效改善患者术后营养状况,增强机体免疫力,促进术后胃肠功能恢复,降低术后感染相关并发症发生率.
关键词胃癌；肠道准备；肠内营养乳剂；营养支持doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.042
有关癌症患者营养状况的调查显示,癌症患者入院时营养不良发生率为67.3%,而胃癌患者营养不良发生率更是高达80.5%［1］.肠道准备是胃癌手术常规护理环节,经口服导泄药物,可有效清除肠腔污物,从而为手术创造良好条件.然而,导泄药物属于机械性刺激,可产生明显应激反应,甚至可致电解质紊乱,对术后恢复造成不良影响.针对胃癌患者术前普遍存在不同程度营养不良状况,采取有效措施以改善这一现象具有重要意义［2］.相关研究表明,术前服用肠内营养乳剂不但可创造肠道清洁条件,且对胃肠道功能恢复有促进作用［3］.术前肠内营养支持可改善手术患者营养状况,促进患者术后康复.本研究旨在观察肠内营养乳剂辅助肠道准备对胃癌患者营养支持的影响,现将结果报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年6月~2016年12月在我院择期接受手术治疗的胃癌患者80例.纳入标准：（1）经病理组织学检查确诊为胃癌.（2）首次接受手术治疗.（3）具有营
养不良指征.（4）意识正常,具备基本表达能力.（5）无心、肝、肾等重要器官功能障碍.（6）均愿意参与试验,且签署研究知情同意书.排除标准：（1）精神异常或躯体障碍者.（2）存在便秘症状.（3）肠内营养禁忌证者.（4）合并糖尿病者.（5）合并其他恶性肿瘤者.（6）正参与其他临床试验者.本研究已取得我院医学伦理委员会批准通过,将患者随机等分为对照组和观察组,对照组中男29例,女11例；年龄（56.85&plun;5.37）岁；BMI（21.44&plun;0.23）kg/m2；病理类型：状腺癌19例,管状腺癌9例,黏液腺癌8例,印戎细胞癌2例,其他2例；临床分期：早期18例,进展期22例；切除方式：全胃切除16例,近端胃切除9例,远端胃切除15例；手术方式：腹腔镜手术7例,开腹手术33例.观察组中男27例,女13例；年龄（57.12&plun;5.69）岁；BMI（21.93&plun;0.26）kg/m2；病理类型：状腺癌17例,管状腺癌10例,黏液腺癌7例,印戎细胞癌4例,其他2例；临床分期：早期16例,进展期24例；切除方式：全胃切除18例,近端胃切除8例,远端胃切除14例；手术方式：腹腔镜手术8例,开腹手术32例.两组患者性别、年龄、BMI、病理类型、临床分期、切除方式、手术方式比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性.
1.2肠道准备方法对照组术前3d给予低渣流质饮食,术前晚给予2000ml聚乙二醇电解质散口服进行导泻；观察组术前3d给予低渣流质饮食,且予以肠内营养乳制剂口服,可适当加温加热,每天1000ml,连续3d,术前不给予导泻处理.两组患者的饮食均由医院统一供给,术前2h予以抗菌药物静脉滴注,其他护理常规（围手术期健康教育、心理护理、疼痛护理等）均一致,所有患者手术均由同一组医师操作.
1.3观察指标（1）胃肠道清洁度.术中由手术医师对胃肠道清洁情况进行观察并评估,评判标准参照文献［4］中相关标准制定,分3个等级.肠道准备良好（I级）：胃肠道基本无食物残渣、粪水残留,肠液呈清亮色,肠道视野清晰,手术操作顺利；肠道准备一般（II级）：胃肠道有少许食物残渣、粪水残留,肠道视野较清晰,手术操作较顺利；肠道准备较差（III级）：胃肠道有明显食物残渣、粪水残留,视野较差,手术操作受影响.以I级、II级为合格.（2）营养状况指标.分别于术前3d、术后3d上午8:00时检测患者血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）等水平.（3）免疫球蛋白水平.分别于术前3d、术后3d上午8:00时检测患者血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）等水平,检测方法为免疫组化法.（4）胃肠道功能恢复.记录肠鸣音恢复时间、肛门排气恢复时间、首次排便时间.（5）肠道准备不良反应.参照文献［5］相关方法,评价患者腹胀、腹痛、恶心等不良反应严重程度,无：0分；轻微：1分；中度：2分；重度：3分.（6）术后感染相关不良反应.主要包括腹腔感染、切口感染、尿路感染、肺部感染等.
1.4统计学处理应用SPSS19.0统计学软件,计数资料比较采用两独立样本的χ2检验,计量资料比较采用t检验或重复测量设计的方差分析,等级资料比较采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验.检验水准α等于0.05.
2结果
2.1两组患者胃肠道清洁度比较（表1）
2.2两组患者手术前后营养指标情况比较（表2）
2.3两组患者手术前后免疫球蛋白水平比较（表3）
2.4两组患者肠鸣音恢复时间、肛门排气恢复时间、首次排便时间、肠道不良反应评分比较（表4）
2.5两组患者术后感染相关并发症发生情况比较（表5）
3讨论
术前肠道准备是胃癌手术首要环节,其目的在于清理肠腔内残渣,改善手术视野,减少术中相关环节反复处理,从而缩短手术时间［6］.以往肠道清洁方法为逆行灌肠法,随着导泻药物在临床得以应用,更为简便的口服导泻药物法逐渐取而代之.但无论是灌肠还是导泻均可对胃肠道造成机械性刺激,导致水、电解质紊乱,引发腹胀、腹痛等一系列症状,甚至加重患者营养不良,影响术后康复.快速康复外科（FTS）理论认为,强烈的应激反应可对胃肠道等多个系统产生不良影响,引发脏器功能异常,故并不支持机械性清扫［7］.以FTS理论作为指导,术前肠道准备时不予以导泻处理,可明显改善患者术后结局［8］.因此,在确保达到术中良好的肠道清洁度前提下,降低肠道准备时应激反应及营养损耗,对于减轻患者不适、促进术后恢复有着重要意义.
肠道准备需限制饮食,患者营养物质摄入减少,这会加重肿瘤患者原本便存在的营养缺乏,进一步减弱机体抗手术创伤能力.术前营养支持对肿瘤患者尤为重要［9］.而相比于肠外营养支持,肠内营养支持更契合机体生理特征［10］.术前肠道准备时予以便于消化的肠内营养制剂,不但可达到清理肠道的目的,还可保证患者营养需求,尽量减轻营养不良,从而促进术后康复.本研究应用的瑞代为肠内营养乳剂,营养成分丰富,主要成分为膳食纤维,具有良好吸收性,符合术前低渣饮食要求,且对肠黏膜正常功能有保护作用,有效预防消化道细菌易位所致肠源性感染发生.
研究表明,术前3d以肠内营养乳剂替代聚乙二醇,由于易于消化且基本无残渣,其肠道清洁效果与聚乙二醇导泻所达效果相当［11］.本研究结果显示,两组术中胃肠道清洁度合格率比较差异无统计学意义,与上述研究一致,表明瑞代辅助肠道准备可达到理想术中胃肠道清洁度.每口服1000ml瑞代,机体可摄入约4000KG能量,基本可满足机体日需求量,从而减轻手术所造成的营养损耗.本研究结果显示,术后3d,观察组血清TP,ALB,Hb水平高于对照组,这与陈博等［12］研究结果类似,表明瑞代辅助肠道准备可有效改善胃癌患者血清TP,ALB,Hb水平.相关研究显示,术前肠内营养支持可有效提高胃癌患者免疫功能指标［13］.本研究中,术后3d,观察组血清IgA,IgG,IgM高于对照组,表明术前肠道准备时应用瑞代,增强胃癌患者免疫功能.观察组肠鸣音恢复时间、肛门排气恢复时间、首次排便时间均短于对照组,较之机械性刺激,瑞代基本不破坏肠道黏膜,且减轻营养损伤,改善免疫功能,从而促进术后胃肠功能恢复.胃癌患者术后易发生感染,影响预后.本研究中,观察组术后感染相关性并发症发生率低于对照组,原因是术前应用瑞代改善了胃癌患者营养状况及免疫功能,从而有效预防感染发生.此外,本研究显示,瑞代辅助肠道准备明显降低肠道准备不良反应严重程度.
综上所述,胃癌患者采用肠内营养制剂（瑞代）辅助肠道准备的新型术前准备方式,可达到良好胃肠道清洁度,减轻营养损耗,提高机体免疫力,促进术后胃肠功能恢复,并有效预防术后感染相关并发症发生.由于条件有限,本研究采取单中心目的抽样,病例有限,难以做到完全随机化,有待进一步多中心扩大样本量研究,以增强结果说服力.
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（收稿日期：2017-07-07）
（本文编辑崔兰英）
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