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国内密闭手术室暴露于电外科烟雾的相关风险因素分析
王丽霞 王晨光
摘 要目的：分析密闭手术室暴露于电外科烟雾的相关风险因素,为医护人员安全保障措施制定提供参考.方法：对我院2015年10月~2016年5月在密闭手术室行电外科手术100台相关情况进行分析并对100台手术切割时关键工位PM2.5、PM10粒径的颗粒物进行监测.按照环境空气质量标准中颗粒物的限值标准判断颗粒物浓度是否合格.分析切割时关键工位不同粒径的颗粒物与患者体质量指数（BMI）、切割功率、凝血功率的Spearman相关系数.筛选影响密闭手术室暴露于电外科烟雾对室内颗粒物的影响因素及危险因素.结果：切割时关键工位的PM2.5和PM≤10颗粒物与手术操作者年资无相关性,与患者BMI指数呈负相关,与切割功率呈正相关,与凝血功率呈正相关.患者BMI、切割方式、凝血方式均为密闭手术室暴露于电外科烟雾颗粒物的影响因素,切割方式采用为纯切、混合切,凝血方式采用电灼和喷凝为密闭手术室暴露于电外科烟雾颗粒物的危险因素.结论：临床应针对切割和凝血方式的选择做好周全的颗粒物超标防护措施,确保医护人员的生命健康.
关键词密闭手术室；电外科烟雾；颗粒物；影响因素；危险因素
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.11.002
随着洁净技术的发展,手术室的洁净级别能根据手术类别选择不同洁净级别,确保术中患者的创口暴露环境洁净,尽可能减少环境空气污染和微生物对创口的侵袭,显著降低术后感染率,提高临床手术质量［1］.洁净系统需要密闭,对进风和排风进行严格控制.虽然密闭手术室保证了手术室的洁净度,但部分需要伤口切割、电凝的手术,在密闭手术过程中,因为激光和电设备在运行过程中,会产生一定的烟雾,使医护人员在手术烟雾下的健康风险增加［2-3］.近年来,国外对密闭手术室烟雾问题较为关注,各种防范手术室烟雾侵袭医护人员的措施和设备也逐渐开发出来［4］.我国对环境空气质量的关注是近十年才开始,2012年修订了环境空气质量标准并于2016年正式全面实施,标准中明确了不同粒径颗粒物的浓度限制.同时很多关于环境-健康方面的研究显示［5-6］,不同粒径颗粒物对人体健康有密切的影响,粒径≤2.5 μm颗粒物可到达肺泡并沉积,逐渐进入到血液循环系统,到达全身各系统,颗粒物中裹挟了很多有害物质,对人体健康造成严重威胁.分析电外科手术过程产生烟雾的成分,含有多种对人体有害的成分,如苯（长期吸入可致癌畸变）、甲醛（致癌物质,长期吸入甲醛降低人体免疫力）［7］.上述研究引起了医院管理者对密闭手术室暴露于电外科烟雾问题的重视.目前国内有部分有识之士对密闭手术室暴露于电外科烟雾对医护人员的危害进行了研究,但尚无对于导致密闭手术室暴露于电外科烟雾颗粒物不合格的危险因素研究.基于此,本研究对我院近1年内在密闭手术室实施的100例电外科手术过程中影响颗粒物不合格的危险因素进行分析,以期为医院密闭手术室环境管理提供参考数据,现报道如下.
1资料与方法
1.1临床资料对我院2015年10月~2016年5月收集在密闭手术室行电外科100台手术的操作人员（操作人员电外科手术资历）、患者情况(BMI指数)、电外科操作参数（切割功率、凝血功能）数据,对每项参数按照一定的数值范围或方式分组.操作人员项按照资历≥20台电外科手术和＜10台电外科手术分组,患者项目按照BMI＜18.5、18.5~24.99、25~28、28~32、＞32分组,切割功率按照低电压切割、纯切和混切分组,凝血功率按照干燥、电灼和喷凝方式分组.
1.2纳入与排除标准纳入手术标准：（1）为电外科手术.（2）手术电刀操作者至少有10台以上的电外科手术经验.（3）所有手术均采用同一厂家生产的规格型号相同的电刀实施手术.（4）切割操作时关键部位颗粒物检测位置距离电刀口保持5 cm.（5）所有手术均在同一间密闭手术室内进行.（6）手术室术前均符合手术环境指标要求.排除标准：不符合上述纳入条件中规定的手术类型、手术者资历及检测数据.
1.3方法所有手术均采用彭氏多功能手术解剖器.手术医师开始采用电刀切割凝血后1 min开始对关键部位进行颗粒物检测.检测空间应符合仪器对空间的要求,检测过程中,手术护士应距离关键工位0.5 m以上,所检测的数据经系统自动筛选并打印.对100例手术切割时关键工位的PM2.5、PM10粒径的颗粒物数据进行统计.按照结晶手术室颗粒物限值标准判断颗粒物是否合格.采用Spearman相关系数分析法对切割时关键工位不同粒径的颗粒物与患者BMI指数、切割功率、凝血功率的相关性进行分析.按照分析的项目不同分组情况统计切割时不同颗粒物的浓度数据,分析每个项目的不同水平间颗粒物浓度的差异性,筛选影响密闭手术室暴露于电外科烟雾对室内颗粒物的影响因素.对于确定的影响密闭手术室暴露于电外科烟雾颗粒物有影响的因素,再采用logistic分析危险因素.
1.4手术室颗粒物检测采用激光尘埃粒子计数器对电外科手术切割时关键工位的粒径2.5 μm和≤10 μm的颗粒物进行测定,操作人员经设备生产厂家培训并考核合格,严格按照说明书设定的操作步骤操作.颗粒物合格标准按照环境空气质量标准GB3095-2012中二级环境空气质量标准中关于PM2.5和PM10的标准判断是否合格.PM2.5≤75 μg/m3,PM10≤150 μg/m3,为环境空气颗粒物合格.两项指标任何一项或两项均不合格判为颗粒物不合格.
1.5统计学处理采用SPSS 13.0统计学软件对所得数据进行分析,颗粒物与患者、手术切凝指标间的相关性分析采用Spearman程序分析,影响手术室颗粒物不合格的相关因素采用χ2检验,危险因素分析采用多因素Logistic分析.检验水准α等于0.05.
2结果
2.1患者BMI、切割功率、凝血功率与颗粒物的相关性分析切割时关键工位的PM2.5和PM≤10颗粒物与手术操作者年资无相关性（r分别为1、1）,与患者BMI指数呈负相关（r分别为-0.219、-0.164）,与切割功率呈正相关（r分别为0.245、0.214）,与凝血功率呈正相关（r分别为0.246、0.218）.
2.2影响手术室颗粒物浓度的相关因素分析手术按照不同因素的不同水平分组进行相关因素分析,结果显示,患者BMI指数、切割方式、凝血方式均为密闭手术室暴露于电外科烟雾颗粒物的影响因素,见表1.
2.3手术室颗粒物多因素logistic危险因素分析经多因素logistic分析显示,切割方式采用为纯切、混合切,凝血方式采用电灼和喷凝为密闭手术室暴露于电外科烟雾颗粒物的危险因素,见表2.
3讨论
目前我国已对环境空气质量标准进行了2次修订,标准在不断科学化、严格化的趋势发展,其目的为了保障居民的生命健康安全.颗粒物是环境空气质量标准中重点指标,按照颗粒物的粒径,标准中规定了粒径为2.5 μm和10 μm颗粒物就总悬浮颗粒物的限值.根据现有研究资料显示,粒径为2.5 μm的颗粒物为细颗粒物,可进入人体的肺组织,在肺泡、支气管沉积,难以采用常规的方法予以清洁,颗粒物沉积到一定程度会造成呼吸道堵塞,引发一系列呼吸道疾病［8-9］.同时2.5 μm粒径的颗粒物中含有大量的有毒有害物质,吸入人体经支气管进入到上皮组织,进入血液、体液,这些有毒有害物质累积到一定程度,对人的器官、组织造成严重损害,影响人的健康安全.粒径10 μm的颗粒物指粒径在2.5 μm到10 μm间的颗粒物,这类颗粒物也可吸入人体呼吸系统,但部分可经痰液排除,相对于PM2.5的微粒,危害人体健康的程度相对削弱,但长期处于超标环境其危害也不容忽视［10-11］.密闭手术室内使用的各种外科电设备、激光设备所产生的手术烟雾不仅仅产生物理的颗粒物,同时还产生特异的一氧化碳和丙烯腈两种化学毒性物质.一氧化碳易与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（HbCO）和正铁血红蛋白（metHb）,HbCO和metHb积累过多会阻碍氧的释放,从而引起血液输送氧的能力下降,神经中枢系统首先受累,同时对有心血管疾病患者的心血管功能造成影响［12］.丙烯腈是一种挥发性无色化学成分,能通过皮肤和肺吸收,主要通过释放氰化物来发挥毒性.这两种毒性物质在手术过程中以烟雾的形式出现,对医护人员的健康产生严重威胁［13］.但目前有关部门尚未出台密闭手术的环境空气质量标准,这使得相应的手术以期生产厂家,以此为由对设备运行过程中的烟雾不加以控制,使操作手术设备的医护人员健康安全无法保证［14］.
虽然目前有部分研究者开始着眼于密闭手术室烟雾的研究,但对于密闭手术室产生烟雾的影响因素尚未见报道.本文对我院在密闭手术室实施的100台电外科手术相关资料进行分析,结果显示,手术切割时关键工位的PM2.5和PM≤10颗粒物与患者BMI呈负相关,与切割功率、凝血功率呈正相关.经logistic分析,切割方式采用为纯切、混合切,凝血方式采用电灼和喷凝为密闭手术室暴露于电外科烟雾颗粒物的危险因素.说明在密闭手术室性电外科手术应针对患者的体脂情况,所实施的手术需要设置的电切功率和凝血功率的不同,采取不同级别的手术室烟雾防范措施,术前正确评估不同手术产生烟雾对医护人员的危害和影响,合理制定手术流程,尽可能将医护人员的实际情况纳入到手术安排考虑因素中,降低医护人员在手术室切割过程中滞留时间,术中制定切实可行的防护措施,建议使用彭氏多功能手术解剖器吸烟系列.同时强化护士的职业防护意识,保持良好的身心健康状态［15］.医院管理者在手术设备选型、烟雾防护设施和管理制度方面应加强,定期对此类手术的医护人员进行健康检查,同时在可能的条件下,督促国家相关部门制定密闭手术室环境空气质量标准,使手术室、手术设备等厂家能制定出符合标准的手术室和手术器械,同时强化此类设施设备的准入条件,从源头改善烟雾的产生和防护能力,降低手术过程中烟雾的产生,临床应加强对手术室烟雾的危害研究,为科学制定标准提供数据参考,更好地保障医务工作者的身体健康.
综上所述,密闭手术室暴露于电外科手术切割时的颗粒物不合格与切割功率、凝血功率密切相关,临床应针对切割和凝血方式的选择做好周全的颗粒物超标防护措施,确保医护人员的生命健康.
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（收稿日期：2017-02-17）
（本文编辑陈景景）
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