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经脐单一部位行腹腔镜胆囊切除术普通腔镜器械的应用
摘 要：目的：探讨使用普通腹腔镜器械经脐单一部位行腹腔镜胆囊切除术的安全性、可行性及临床应用价值.方法：回顾分析2012 年9 月至2016 年12 月为122 例胆囊良性疾病患者使用普通腹腔镜器械经脐单一部位行LC 的临床资料.结果：122例手术均获成功,其中3 例合并慢性阑尾炎,同时行阑尾切除术.结论：使用普通腹腔镜器械经脐单一部位行LC 是安全、可行的,具有经济实用、患者创伤小、康复快、腹部切口美观等优点,值得临床推广.
关键词：经脐单一部位；腹腔镜胆囊切除术；普通腔镜器械
2012 年9 月至2016 年12 月我们使用普通腹腔镜器械经脐单一部位为122 例患者行LC,效果良好.现报道如下.
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组122 例患者中男44 例,女78 例,29～78 岁,平均（47&plun;9.4）岁；其中胆囊结石82 例,胆囊息肉40例,胆囊结石合并慢性阑尾炎3 例,无腹部手术史及急诊手术,均为择期手术.
1.2 手术方法 均全身麻醉,体位同常规LC,术中术者与助手位置可灵活互换.脐部下缘做约10 mm 切口,穿刺气腹针,建立C02 气腹,压力维持在12～14 mmHg,穿刺10mm Trocar,插入30 度腹腔镜,分别于切口两侧上方沿脐缘顺皮纹做5mm切口,与10mm 切口的皮肤不相连,三个切口呈倒三角形,两个小切口穿刺5mm Trocar,分别置入操作器械.显露胆囊三角,用电钩、弯钳分离出胆囊管、胆囊动脉后,将直径5mm 的腹腔镜换入侧方5mm Trocar,由10mm Trocar 置入钛夹钳,处理胆囊管及胆囊动脉,用电钩顺逆结合剥离胆囊,并经10mm 切口取出胆囊,缝合切口,手术结束.
2 结果
122 例手术均获成功,其中3 例合并慢性阑尾炎,同时行阑尾切除术.手术时间35～120min,平均（45&plun;10.2）min；术中出血量平均（10&plun;6.9）ml,术后次日胃肠功能恢复,术后6h即可下床活动,术后平均住院（4.2&plun;2.1）d,患者术后疼痛轻、康复快、脐部切口隐蔽,美容效果理想.术后随访1～12 个月,平均（6.1&plun;2.3）个月,无胆漏、胆道狭窄及残石、脐疝等并发症发生.
3 讨论
随着人们物质文化生活水平的提高及微创外科技术的发展,更微创、更无痛、最美容的术式已成为患者及外科医生共同追求的目标,N0TES 即其中之一,但真正的NOTES 临床应用较少.NOTES 技术不同于普通的微创技术,仍有许多难点及技术瓶颈尚待解决.而我国朱江帆等在NOTES 的基础上提出TUES,2008 年张忠涛等开展了国内首例经脐单孔LC,与NOTES相比,手术适应人群更广,而手术难度及风险均大为降低,临床应用更可行,安全性也更高.脐部切口隐蔽,切口稍加修复即可达到良好的腹壁无瘢痕的效果,因此经脐部LC 具有很好的发展前景.
3.1 手术适应证及禁忌证 适应证：（1）腹部手术操作区无近期手术史；（2）靶器官周围炎症较轻或早期,无紧密粘连、包裹、脓肿形成；（3）单孔腹腔镜探查后确认无需引流,手术时间较常规手术无明显延长；（4）肥胖患者无明显手术禁忌.禁忌证同常规LC.开展初期,手术指征宜严,随着手术经验的积累及腹腔镜器械的不断完善,适应证可相对放宽.
3.2 手术操作 与常规LC 相比,普通腹腔镜器械经脐LC的难点主要在于：（1）原在胆囊三角平面上的操作变为行于胆囊三角平面的操作,即立体感的再度缺失；（2）操作器械的相互干扰,难以形成有效的操作三角.我们成功处理上述难点的体会是：（1）建立脐缘倒三角形切口,且两小切口切开后,穿刺鞘进腹时可利用皮肤的伸展性适当向两外侧方移动后再穿刺入腹,这样加大了3 枚Trocar 间的距离,利于操作；拆开去除一大一小Trocar 的膨大部分并带封帽防漏气,由另一个小Trocar 进气,维持气腹压力；使用不同长度的操作器械.经上述处理,尽可能地减少了操作器械的相互干扰,形成了有效的操作三角.（2）立体感的回归：①充分利用腹腔镜的30 度斜面；②胆囊三角显露不佳时,可由右上腹肋缘下穿刺气腹针向右上方拨挡胆囊,以协助显露胆囊三角；③术者左手牵拉胆囊的技巧,即尽可能使胆囊三角平面利于解剖操作.胆囊三角前叶较后叶显露困难,解剖时需谨慎,显露胆囊三角前叶时胆囊抓钳适当外展,腹腔镜宜从抓钳上方通过,适当旋转镜头；④使用弧度较大的分离钳及电钩,利于解剖胆囊三角.
3.3 胆囊三角的处理 经脐部LC 操作方式的改变导致操作习惯的改变.电钩解剖胆囊三角时,钩取组织宜薄,以看到电钩为宜,胆囊三角的解剖,以“ V”形解剖为佳,即先处理好胆囊后叶,再处理胆囊前叶,胆囊动脉多走行于胆囊三角内,视野内胆囊动脉在胆囊管远端容易被遮盖,术中在辨清三管的基础上可先离断胆囊管再处理血管.胆囊三角粘连较重,牵拉胆囊时容易牵拉起并损伤胆总管、肝总管,将胆囊颈部向Rouviere 沟以上牵拉可有效避免胆道损伤.胆囊三角显露不清、解剖困难时,应果断中转为常规LC 或开腹手术.本组无一例中转手术,与手术指征的把握及我们开展LC 较早（我们于1992年即开展了LC,已开展了近万例）腹腔镜技术成熟有关.解剖胆囊三角时,两枚小Trocar 为操作孔,大Trocar 进直径1.0cm的30 度腹腔镜,这样视野清晰且利于胆囊三角的解剖.胆囊三角区解剖清晰后,将直径5mm 的30 度腹腔镜换入侧方小Trocar,10mm Trocar 内置入钛夹钳或锁扣夹处理胆囊管、胆囊动脉,巧妙借助30 度腹腔镜斜面在抓钳下方向右旋转,显露钛夹或锁扣夹将胆囊管纳入后的尾端,以明确完整施夹.电钩顺逆结合剥离胆囊,并经10 mm 切口取出.胆囊结石较大时,可与侧方小切口相连,以方便取出胆囊与结石.
与常规LC 相比,普通腹腔镜器械经脐单一部位行LC 手术难度加大,患者住院费用相当,且更微创,患者术后疼痛更小,切口更美观.与完全使用单孔腹腔镜器械（Triport 穿刺器等）的LESS 相比,手术难度相当,患者住院费用降低,脐部切口相对较小且分散,脐疝发生率低.用Triport 穿刺器昂贵,建立脐部通道时创伤稍大且费时,一旦发生感染有引发脐疝及脐炎的风险.具备常规腹腔镜手术经验,把握手术指征,基层医院亦可逐步推广经脐单一部位LC.随着腹腔镜技术的不断成熟及腹腔镜器械的逐步完善,经脐LC 会有更好的发展前景.
腹腔镜论文范文结:
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1、腹腔镜外科杂志