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微创经皮锁定钢板内固定治疗胫骨Pilon骨折的临床疗效评价
【摘 要】目的：探讨微创经皮锁定钢板内固定治疗胫骨Pilon 骨折的临床疗效.方法：选择我院接受微创经皮锁定钢板内固定治疗的Pilon 骨折47 例患者,观察患者出血量、手术时间,术后观察骨折愈合情况,比较Olreud-Molander 评分,并进行Burwell-Charnley 放射学评价.结果：本组患者术中出血量81.31&plun;22.46mL,术后切口发生感染者2 例（2/47,4.26%）,给与抗感染治疗后痊愈.术后随访均骨性愈合,愈合时间为17.69&plun;1.72 周.Burwell-Charnley 放射学评分优良率95.74%.结论：微创经皮锁定钢板内固定治疗胫骨Pilon 骨折对患者造成的创伤较小,出血量低,并发症少,骨折愈合时间段,关节功能改善优良率高,是治疗胫骨Pilon 骨折的有效外科方式.
【关键词】微创；内固定；胫骨Pilon 骨折
Pilon 骨折指累及胫骨下端的骨折,常常合并有严重的软组织损伤和腓骨下端骨折.近年来,Pilon 骨折发生率较高,占下肢骨折的1%-3% 左右,占胫骨骨折的5%-10% 左右.1911 年法国外科医生EtienneDestot Pilo 教授使用Pilon 骨折定义胫骨远端骨折至今,对于Pilon 骨折的治疗探索已经经过了100 多年的时间[1].但是,由于胫骨远端血运较差且软组织较薄,微循环受到一定影响,干骺端不同程度压缩,因此pilon 骨折常合并严重的软组织损伤且分型复杂,创伤性关节炎、骨折对位不良、踝关节障碍等合并症发生率较高,给手术复位固定带来一定难度,目前临床上对于其治疗仍存在较大争议,尚未形成统一标准[2].微创经皮锁定钢板内固定治疗通过微创切口进行操作并结合内固定和间接复位技术,螺钉与钢板锁定可防止松动,大大增加了牢固性[3].本研究选择近年来我院实施微创经皮锁定钢板内固定治疗的47例Pilon 骨折患者作为研究对象,进行疗效分析,现报告如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014 年3 月至2017 年3 月期间在我院接受治疗的Pilon 骨折47 例作为研究对象,其中男30 例,女17 例；年龄21~62 岁,平均36.3&plun;14.5 岁；左踝21 例,右踝26 例； 骨折原因： 车祸伤24 例,高空坠落伤15 例, 斗殴伤8 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅰ型19 例,Ⅱ型17 例,Ⅲ型11 例.
1.2 诊断与排除标准
①所有入选病例均符合胫骨Pilon 骨折的诊断标准；②新鲜骨折且软组织严重挫伤的闭合性骨折；③受伤原因均为高能量损伤.
排除标准：①排除肝肾功能异常者、心血管疾病患者、精神疾病患者和内分泌异常患者；②排除病理性骨折和二次骨折者；③排除III 类开放性骨折且合并严重血管神经脊髓损伤者.
1.3 方法
术前,所有患者行踝关节正侧位X 线、CT 扫描及三维重建检查.若患者有严重皮肤肿胀可先给予石膏托外固定,根骨牵引并抬高患肢,待肿胀消退后再行手术.对于合并有腓骨骨折的患者线实施腓骨内固定.微创经皮锁定钢板内固定治疗：患者取平卧位,给予腰硬联合麻醉,术中体位在平卧位与侧卧位之间进行转换,侧髂嵴常规术野消毒并铺巾,使用止血带将患侧下肢大腿根部止血.在胫骨和根骨下使用C 型臂X 线机透视,徒手牵引矫正患肢轴向对线并放置Shanz 钉,将股骨撑开器放置在跨踝关节以维持固定,对断端间旋转错位进行矫正并反复验证.在腓骨粉碎复位标志不明显或局部皮肤不允许的情况下,选择适合的斯氏针在腓骨腓骨和腓肠肌外侧关节间隙经后路为切口入路,同时作髓内固定,腓骨远端髓腔过小或封闭时选择后外侧入路,选择小切口,切开复位钢板内固定,然后在胫骨内插入钢板1~2 块,主要在前外侧、后内侧和后外侧放置.后外侧行外侧切口并做开放性放置,在近端固定螺钉2 枚,利用干板移位干骺端侧方及成角移位.骨缺损明显者可用自身松质骨进行填充固定,防止关节面塌陷.术后处理,抬高患肢体给与抗生素预防感染,术后1~2d 拔除引流皮片,外科无菌换药.术后根据影像学检测骨折愈合情况,指导患者下地负重量和时间.
1.4 观察指标
术中记录患者出血量、手术时间,术后观察骨折愈合情况, 比较Olreud-Molander 评分[4],优：>92 分,无疼痛,无肿胀,步态正常,运动范围正常；良：87 ～ 92 分,微痛,轻微肿胀,步态正常,3/4 运动范围；可：65 ～ 86 分,活动后疼痛,步态正常,1/2 运动范围；差：<65 分,行走时疼痛或静息痛,肿胀,跛行.术后骨折复位Burwell-Charnley 放射学评价[4],解剖复位：内外踝无侧方移位及成角移位,分离与嵌插<1 mm,后踝向近端移位<2mm,未发生距骨移位；复位一般：内外踝无侧方移位及成角移位,外踝前后移位2 ～ 5 mm,后踝向近端移位2 ～ 5 mm,未发生距骨移位；复位差：任何内外踝侧方移位、外踝前后方向移位、后踝移位>5mm,发生距骨移位.
1.5 统计学方法
研究采用SPSS19.0 统计软件进行数据的统计和分析,计量资料采用表示,组间比较采用t 检验,计数资料以百分比表示,采用X2 表示,比较采用卡方检验,P<0.05 为有统计学意义.
2 结果
本组患者术中出血量81.31&plun;22.46mL,术后切口发生感染者2 例（2/47,4.26%）,给与抗感染治疗后痊愈.术后随访均骨性愈合, 愈合时间为17.69&plun;1.72 周.Burwell-Charnley 放射学评分：优35 例,良10 例,差2 例,优良率95.74%.患者出院后Olreud-Molander 评分见表1.
3 讨论
胫骨Pilon 骨折外科治疗的主要目的是关节面解剖复位,保护骨折区的血供和稳定内固定以达到早期功能恢复.人体胫骨远端血液供应较差,软组织和皮下组织覆盖较少,很难提供理想的保护和血供[5].而胫骨Pilon 骨折为高能量压缩或暴力旋转造成的复合型损伤,多为粉碎性或压缩性骨折,损伤程度严重,骨碎片可切断远端滋养动脉,远断端骨质及软组织血液供应受到一定限制障碍,不稳定性极高,临床治疗手术难度增大；故临床治疗中,切开复位后给予有效固定,最大限度减少术后并发症,具有重要临床意义.传统外科治疗方式为切开复位钢板内固定,其可重建腓骨,内固定使其胫骨远端长度得以恢复,胫骨远端关节面解剖复位,踝关节活动功能有效恢复.但是,该方法的缺点在于,切开较大,对软组织的损伤较大,骨膜剥离较为广泛,严重破坏了胫骨远端血运,术后恢复效果不理想,受到较大的临床限制.微创经皮锁定钢板内固定治疗胫骨Pilon 骨折,结合经皮内固定和间接复位术,采用外固定架固定原理,同时兼具稳固板固定优势；通过较小的切口进行操作,不会额外增加胫骨远端皮肤张力,减轻皮下血管的受压状态,血管影响较小；避免骨膜及周围软组织剥离,对骨折周围软组织及骨膜血供做到有效保护,减少骨折面清创不彻底所造成的切口的感染率,降低了各种并发症,促进骨折愈合.远端螺钉孔与关节面的平行操作,使其螺钉与锁定钢板形成稳定的固定系统；钢板螺钉与钢板进行锁定,可以最大程度防止螺钉松动,增加了骨折固定的牢固性,能够帮助患者尽早恢复并进行功能性锻炼,为骨折愈合和关节功能恢复创造了很好的条件.
本研究中,47 例患者Burwell-Charnley放射学评分优良率为95.74%,所有患者切口愈合均良好,均未出现骨筋膜室综合征.综上所述,微创经皮锁定钢板内固定治疗胫骨Pilon 骨折临床效果显著,创伤小,恢复快,内固定稳定可高,并发症少,具有较高的临床应用价值.
参考文献
[1]Tong D,Ji F,zhang H,et al.T w o - s t a g e p r o c e d u r e p r o t o c o lf o r m i n i m a l l y i n v a s i v e p l a t eo s t e o s y n t h e s i s t e c h n i q u ei n t h e t r e a t m e n t o f t h ecomplex pilon fracture[J].IntOrthop,2012,36(04):833-837.
[2] 陈大伟, 李兵, 俞光荣.Pilon 骨折的研究现状和外固定支架治疗[J]. 中华创伤杂志,2013,29(10):1011-1014.
[3] 张诤, 程添栋. 微创经皮钢板内固定技术与切开复位钢板内固定术治疗Pilon 骨折效果评价[J]. 安徽医学,2015,36(06):735-736.
[4] 孙彦, 钱越宁等. 关节镜辅助下微创经皮锁定加压钢板内固定治疗Pilon 骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2013,28(04):377-378.
[5] 李炳想. 高能量胫骨Pilon 骨折的诊疗进展[J]. 临床医学研究与实践,2016,1(18):193-194.
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