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医疗保险的封顶线和止损线
应晓华
复旦大学公共卫生学院教授,博导
我国医疗保险在补偿过程中,一般都会设置起付线、自付比、封顶线.起付线是指在获得补偿之前,投保者需要自付医疗费的金额；如果医疗费超出起付线,投保者需自付的费用比例,称之为自付比,而其余部分则会由医保基金补偿；封顶线则是指投保者在特定时间内能报销的最高限额,超出部分医保基金不予补偿,需要全部由投保者自付.
每年的11月11日,已经成为全国消费者的狂欢节,淘宝在2017年“双11”单日的交易额达1682亿元,这主要源于当天商品集体打折后刺激了消费者购买更多商品,折扣越低,购买数量越多,因此经常出现购买后用不完的闲置情况,导致潜在的浪费.医疗保险中也有类似情况：保险通过风险共济,由医保作为第三方补偿患者的医疗费用,减轻了患者的经济负担.这就好比患者在服务购买中,时刻都有人在帮他买单,而且还享受了较低的折扣.这种折扣让患者购买的服务数量、类型都与没有保险时有很大差异,同时也可能形成巨大的浪费,这被称之为医疗保险中患者的道德损害.患者的道德损害还表现为：购买保险后会降低患病风险管理,减少预防疾病的投入,增加潜在的患病风险,这些都会损害服务的合理性与必要性.
医保设置起付线、自付比与封顶线的主要目的,在于减少需方的道德损害,提高医保基金使用效率.对于封顶线的设置,目前已引起了越来越多的争议.争议的焦点在于到底应该使用封顶线还是止损线.止损线,是指当投保者的自付金额达到一定限额后,超出部分全部由医保基金买单,投保者不需再行支付.封顶线与止损线的差异在于,前者是医保基金的支付最高限额,后者是个人自付的最高限额.从风险管理层面而言,前者通过将限额超出部分转移给患者,以控制医保基金的最高风险；后者通过将限额超出部分转移给医保基金,以控制患者的最高风险.
止损线的支持者认为：医保已经覆盖了绝大部分人口,改革重点应关注补偿的强度与深度；随着经济和医药技术快速发展,医疗费用越来越高,个人面临的就医经济风险也水涨船高；党和国家越来越关注老百姓的感受度,而止损线是提高民众获得感的很好方式等.
封顶线与止损线,其本质为就医经济风险在基金与患者之间的配置管理,需要综合考虑基金与患者已承担的就医经济风险,以及风险的影响因素：（1）筹资水平.筹资水平越高,投保者负担相对越重,基金规模越大,其抗风险能力越强,理论上越应该承担更多风险.（2）道德损害损失.研究显示,与封顶线相比,止损线会增加道德损害,加重浪费,减少社会福利.而止损线越低,其浪费越严重,福利损失越大.（3）补偿政策.自付水平越低,补偿水平就越高,保险基金的风险就越大,患者的风险相对越小.（4）报销目录.报销目录覆盖的服务、药品越多,基金的风险就越大.（5）保险关注人群.止损线意味着不同人群风险分布的改变,通过减少高费用患者的风险,增加高费用患者的福利,高费用患者将耗费更多的医保基金,这也意味着在筹资水平不变的情况下,中低费用患者的补偿金额可能会有所改变,承担的风险也会随着改变.
综上分析,封顶线与止损线其实是保险风险管理的不同方式.在筹资政策短期内不可能较大调整的前提下,应否使用止损线需要综合考虑自付水平、保障范畴、限额设置、人群福利改变等等,而且要承担更多道德损害的代价,并不是一个简单的政策调整.考虑到总额预付情况下,医保基金承担的风险相对固定且有限,探索采用止损线方式,适度增加医保基金风险,促进医保提升基金使用效率,同时减少高费用患者的负担,也不失为改革的一种尝试.
医疗保险论文范文结:
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