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儿童强迫症诊疗指南系列谈之三：儿童强迫症的危害和防治
文／郑毅 首都医科大学附属北京安定医院
就像儿童强迫症在识别上存在很多误区一样,治疗时机的把握和有效治疗的实施也是众说纷纭.究其原因,主要是低估了儿童强迫症的危害和早期防治的作用.
其实,儿童强迫症是公认的精神科顽症,如不及时治疗将影响终身.成人中许多严重的强迫症就是源于儿童期的强迫症没有给予及时的治疗.不但强迫症状直接影响着患儿的生活质量和社会功能,而且患儿对疾病有一定的认识,心理矛盾和冲突感突出,自我痛苦感往往超过严重的精神疾病.因此,要强化几个观点：
1 儿童强迫症不是一过性或自愈性疾病；
2 儿童强迫症不比成人强迫症简单,需要及时的心理和药物治疗；
3 儿童强迫症药物治疗效果明显,副作用并不可怕.
上期谈到的小芳虽然病情很严重,但因及时就医和充分的心理和药物治疗,病情很快被控制住了.经过合适剂量的药物治疗,小芳不但强迫症状消失了,学习也恢复了正常.
那么,如何为患儿制定合理的治疗方案和康复计划呢？
首先要确定核心问题和治疗目标.强迫症的问题是由强迫思维和强迫行为的严重程度和强度,以及患者的态度决定的.治疗的核心是打破（强迫思维引起焦虑强迫行为暂时缓解焦虑一强迫思维加重）负强化循环.要想重建正确想法,必须毁灭与强迫相关的行为.因此,儿童强迫症的治疗主要是从行为入手.要想做到这一点,患儿需要学习处理信息以及调节想法和行为引起不良情绪的方法.治疗方案应该包括长期目标（重点发展提高功能、减少痛苦的信念、模式）和短期目标（专注于教育、认知行为治疗、系统脱敏疗法及认知重建）.如最有效的认知行为疗法(CBT),关注两个关键的方面：纠正认知和改变行为.纠正认知就是学会识别使患儿感到难受的想法和信条,并把它们改变成更有益、更健康的思维方式；改变行为就是让患儿去做在各种场合都能反应恰当、感觉良好的事情.这些好的行为包括勇敢面对害怕的情境,果敢地交流,深度放松的技术,解决问题,设定目标,利用社会支持,以及对自己的活动作出安排.CBT强调当前的思维,这并不是说童年经历不会影响到现在的思维和情感方式；这里强调不论童年经历如何,都没有证据表明停留在过去就可以感觉好一些.事实上,对过去遭到的不公正耿耿于怀,对父母的忽视耿耿于怀,从而不对自己当前的问题想办法、负责任,就是在挫败自己.不必避讳童年遭受过艰难困苦,但获得新生的关键在于今后能做什么.重点是扩大患儿的自我效能感、独立、参与、自我监督与控制.但这主要适合学龄儿童；对于学前儿童应以示范法、消退法和家庭治疗为主.强调父母或其他监护人改变既往的养育和教育模式,关注孩子正确的想法和行为,淡化和逐渐消除与强迫有关的行为和想法；同时要以身作则,实事求是,不追求虚无的完美,快速和正确地处理事情.
有时,道理很清楚,也知道应如何做,但就是控制不了强迫症状.因此,及时的药物治疗也是非常必要的.目前美国食品与药品管理局(FDA)批准可以用于治疗儿童强迫障碍的药物有（以批准时间先后为序）：合曲林（6岁以上）、氟西汀（8岁以上）、氟伏沙明（8岁以上）和氯米帕明(10岁以上).中国食品与药品管理局(CFDA)批准的有：合曲林（6岁以上）、氟伏沙明（除强迫症外不应用于18岁以下的儿童少年）和氯米帕明（5岁以下儿童没有相关资料）.
目前,儿童用药的起效时间、剂量、加药速度、治疗持续时间,基本上是借鉴成人试验和临床经验.因此,应用药物治疗儿童强迫症时要遵循以下基本原则：
1 权衡发育的原则：6岁以前一般不推荐使用药物,除非其强迫行为特别明显而其他治疗方法无效,6岁以上可根据临床表现选择合适的治疗药物.
2 平衡药物疗效与副作用的原则：应注意药物的副作用与疗效相权衡,选择合适的药物.
3 知情同意原则：用药前须充分了解药物效果和可能出现的副作用,尽量使用有适应症的药物,如医生推荐无适应症的药物时,要签署知情同意书.
4 单一用药的原则：开始药物治疗时,强调单一用药,如症状非常严重,单一足量足疗程治疗仍无效才考虑联合其他药物治疗.
5 逐渐加量原则：根据患儿的体重、年龄、身体健康状况等情况选择药物的起始剂量,根据药物的临床效果及副作用递增剂量,直到控制症状.
中国强迫症治疗指南：没有共患其他疾病的轻度强迫症患儿,首选认知行为治疗；症状严重、共患其他心理疾病、心理认知功能较低无法配合CBT的患儿,推荐药物治疗；如果可以,心理治疗联合药物治疗是最佳选择.
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