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客观结构化临床考试在护理教育中现状
雷婷婷韩红梅王佳
作者单位：300110天津市天津中医药大学（雷婷婷）,天津中医药大学第一附属医院（韩红梅,王佳）
雷婷婷:女,研究生在读
通信作者：韩红梅
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.011
客观结构化临床考试（objective structured clinical evaluation,OSCE）是1975年英国Dundee大学M.R.Harden等人提出的一种评价临床综合能力的方法,该方法能评估受试者的临床技能、批判性思维及人际交流等能力.在护理教育中,传统笔试和单一操作考核已受到质疑,仅仅聚焦学生的知识和能力的记忆,忽略了问题解决能力、批判性思维能力、紧急情况下决策能力及交流能力的重要性［1］.1984年,麦柯玛斯特大学Hamilton等首次将OSCE引入北美护理教育领域.1988年,世界医学教育联合会爱丁堡会议上也多次提到OSCE是评估学生技能、态度、行为准则和知识的有效方法.1996年,我国李秀琦等首次将OSCE用于我国护理毕业生的考核,结果表明OSCE全面评价了护生的学习成果,提高了护生适应工作的能力,近年来OSCE也逐渐被我国一些教育者所关注,并尝试着把OSCE用于护理教学、专科护士培训及护理教学考核中.本文主要对国内外OSCE在护理教育中的研究现状进行综述,为将来OSCE能更好、更广泛、更有效的应用于护理教育领域提供借鉴.
1OSCE的内涵
1.1OSCE的概述OSCE又称为多站式临床考试,由一系列模拟临床情景组成,包括标准化病人考站或非标准化病人考站,受试者在限定的时间内依次通过各个考站,对站内的标准化病人进行检查并提出相应病情诊断及处理办法,对站内的非标准化病人考站主要回答监考员的提问、完成病历书写等,综合各个考站得分情况得出考生最后的成绩［2］.OSCE并不是一种具体的考试方法,没有具体的考试内容,而是一种客观的、有序的、有组织的考试框架,其基本思想是“以操作
为基础的检测”［3］,具有传统笔试所无法测到的临床技能,能避免传统考试中监考员的主观差异及偏见.现阶段OSCE不仅用于医学生的临床知识和技能的考核,也用于医学生教学及对学生的评价.不同学校不同学科所涉及的OSCE也不同,可根据学校要求及不同学科的教学大纲灵活制定适合自身的考核方式及考核内容.
1.2OSCE的设计
1.2.1站点设计OSCE站点数量及每个考站时间限定一般根据具体的考核内容、专业特点及参加考试同学人数等来决定,在护理领域内OSCE的站点一般包括：护理问诊、护理评估、护理诊断、护理病理书写、护理操作、健康教育等.最早由Harden等设计的OSCE共有16个考站,每站持续时间为5 min,在国内OSCE考站数量为4～17个［4］,每个站点时间一般限制为5～15 min.国外有研究者认为OSCE站点数可以少达2～5个,多者达20个以上或者更多,考核时间在4～70 min［5］.
1.2.2标准化病人标准化病人又称为模拟病人,是指经过系统化、标准化培训后,具有表演能力能准确表现患者的实际临床问题的正常人或患者.标准化病人和其他完整的测验方法不同,标准化病人本身不是一种独立的考试方法,通常是OSCE等许多临床能力评估方法中的一部分,在OSCE中一般分为标准化病人考站和非标准化病人考站.目前国内一些护理院校和医院实施OSCE的标准化病人主要以学生标准化病人、教师标准化病人、非医学专业标准化病人及电子标准化病人等.
1.2.3考核人员［6］在护理教育中考核人员一般为优秀及有经验的临床护理工作者、护理授课老师,但目前为止对于OSCE考核人员选择没有一定的入选标准.对于考站考核人数也没有统一的规定要求,但有研究显示增加考站考核人员的数量,可以提高考核的可信度.
2国内外OSCE研究现状
2.1国外1975年,Harden等提出OSCE后,被很多医学教育者所认可,也相继在世界许多国家和地区的教育领域内广为运用.1990年后,在北美OSCE的适用性已被广泛的接受,美国和加拿大把OSCE作为主要评估临床技能的方法［7］.澳大利亚、日本、新英格兰、英国、德国、印度也将OSCE引入医学教育界,来评估医学生的临床技能.在印度OSCE被看作是一个万能的考试工具,已被广泛用于不同阶层的教育,包括大学生、研究生、继续教育、职业资格考试等［8］.在美国职业资格考试的第二步,OSCE作为主要的形式来评估应试者的临床技能,2009年,韩国也把OSCE作为韩国医师资格考试的一部分［9］.2011年,加拿大Thomas将互联网和OSCE联合,开发了OSCE信息管理系统（OSCE Management Information System,OMIS),使OSCE更现代化、合理化,提高了OSCE成绩的可信度［10］.在很多国家,OSCE已被看作是一个评估学生技能和能力的“金标准”,其有效性和可靠性被很多国家所认可.在护理领域,从1984年OSCE在北美洲引入护理领域后,英国、澳大利亚、南非等国家的护理院校也先后引入OSCE,并将其进一步推广应用到不同阶层的教育中.
2.2国内1991年,华西医科大学、九江医学专科学校、浙江医科大学联合首次引进OSCE的先进理念和方法用于评价临床教学效果.OSCE在我国发展相对缓慢,2002～2003年,《全球医学教育最基本要求》（Global Minimal Essential Requirement,GMER)在中国8所重点大学医学院实施后,促进了我国医学教育的改革,才进一步扩大了OSCE在中国大陆的应用.但在护理教育领域内,OSCE仍处于初级探索阶段.近几年国内已有护理院校开始尝试用OSCE引导临床护理实践的改革,不仅有效提高了学生的自主学习能力,还提升了实践教学水平,确保了临床护理教学质量［11］.在护理技能考核中,张方等［12］用OSCE考核涉外护理学生的护理技能,许灵芝等［13］把OSCE用于新护士岗前培训的考核、余静［14］用OSCE管理评价外科护士的护理综合能力等方面都一致认为OSCE能全面评估护士的护理技能,并且能揭示护士在护理方面存在的问题.在护士能力培训方面,OSCE也发挥了重要作用.庄丽娜等［15］在急症专科护士培训中采用OSCE,认为OSCE不仅能提高急诊专科护士的临床能力,还能发现临床急诊专科护士的弱点,促进了护士的自我学习.
3OSCE在护理教育中的优势
护理是一门理论与实践相结合的专业,如单一的采用传统考试方式,学生更加注重的是护理知识的学习,而疏忽临床技能的训练.但如果只重视临床技能的训练,而又忽略临床知识的学习,不利于护生职业生涯的发展,更不利于护理质量的提高和护理事业的发展.2002年,中国医科大学孙宝志教授提出我国对医学生的交流能力、信息管理能力、评判性思维能力等不够重视,缺乏相应的要求,在课程设置和教学安排中也体现不够,应该积极借鉴国外的经验.OSCE对学生交流能力、临床管理能力、评判性思维能力等的培养发挥了巨大的优势,有利于理论和实践相结合,激发学生学习兴趣,提高护理的教学质量,提高护理考核的客观公正,有利于护理教育的借鉴.
3.1促进护理理论与临床实践相结合护理理论是临床实践的基础,临床实践是护理理论学习的目的,只有当护理理论和临床实践完美结合后,才能达到护理教育的真正目的.OSCE在实际操作中是由一系列的模拟临床情景,通过护理基础知识、疾病相关知识、护生的临床思维能力、护患沟通能力、护理记录书写能力、紧急情况下临床决策能力等考站,把护理理论融入临床实践中,考查学生对知识的掌握及运用情况.利用OSCE引导临床护理实践教学,使即将进入临床实习的护生体会模拟的临床情景,有效提高了护生的综合能力和自主学习能力,同时,护生也从OSCE的评估中发现自身的不足,强化自己弱势领域,从而不断提高自己.
3.2评估及培养护生临床能力临床能力是护理学专业素质的核心内容,临床能力的培养是护理学教学和人才培养的核心.美国在临床阶段就很注重对临床技能的检测,对于在校学生也同样注重培养学生的知识技能、临床技能.21世纪医学科学和医学教育发展趋势指出,深化教学改革,提高教学质量,注重医学生临床技能的培养,对医学教育的发展具有重要的意义［16］.王丽芳等［17］通过对127名护理专业本科生采用OSCE评价表明,OSCE能全面考查护生与患者间的沟通能力、紧急情况下处理临床问题能力及临床管理能力,能反应出护生的真实素质.王金霞等［18］用OSCE对173名护理学本科生进行评判性思维的测评中指出OSCE用于思维能力测评,增强了护生的自身意识,强化了授课老师对护生评判性思维的培养.
3.3激发学生的学习兴趣OSCE不仅是考核的过程,也是学生学习的过程,通过OSCE学生不仅能学到临床技能和临床知识,还可以发现自身不足的一面,激发其学习兴趣.有研究显示,学生认为OSCE是一个积极的学习经历,在这个过程中他们不仅学到了知识,而且通过老师的反馈,了解到自身的不足,促使学生通过主动学习去弥补自己的不足［19］.通过OSCE也让学生体会到了职业价值,有研究表明,通过OSCE考核的学生,他们认为获得了有价值的经历,OSCE提供了一种让他们感觉到自己像一个医务工作者而不仅仅是一个学生的体验［20］,促使他们更加有动力去学习.
3.4考核过程标准化,考核结果客观性传统的临床技能考试涉及多变量,学生、患者及监考者都不相同.OSCE模式下的考核,在“模块化、结构化、系统化”的临床考试框架中,考试内容、评分标准和评价者的“标准化”可在很大程度上减小考试各个环节的差异,使考试结果更加“客观”,从而使不同时间、地点的考试结果具有可比性,有利于教学效果评价、教学方法改革和课程设置改进.OSCE的考试策略是由监考员提前设定的,对于所有的站点都是独特的,所有的被考核者不知晓站点的设计,这也增加了考核过程的公平性及考核成绩的可靠性.
4讨论
4.1OSCE的有效性及可靠性作为一个考核的工具,有效性及可靠性是很多国内外教育者所关注的问题.在国外关于OSCE有效性及可靠性的研究较多,而国内对OSCE的可靠性及有效性的研究尚未受到重视,在护理教育领域也只有部分研究提及到OSCE的有效性及可靠性.
4.1.1可靠性可靠性是指测量工具的一致性,包括内部一致性、重测信度及复本信度.复本信度属于等值系数,OSCE在实际测验中不易做到等值,也很难用同一测验对同一被试者进行重复测量,因此很少采用.重测信度是指研究者在不同的条件下对同一样本用同一种测量工具进行测量,一般用相关系数来表示,系数越高,测得的结果越稳定,相关系数在0.7以上通常是比较满意的.有研究显示［21］,用OSCE对51名学生进行测试,相隔6个月后重复测试,两次成绩的相关系数为0.88,表明OSCE的测量结果稳定.内部一致性是指用来测量同一个概念的多个计量指标的一致程度,常用折半信度和α信度系数法体现测量工具的内部一致性.不同文献报道的OSCE的Cronbach’s α系数不同,到目前为止国内外对OSCE的内部一致性仍在不断探讨.一般Cronbach’s α在0.7～0.95被认为内部一致很高,然而不同的研究Cronbach’s α系数可接受范围也不相同,一般描述性文章Cronbach’s α系数在0.6～0.7也能被接受［22］.Newble等对429名即将毕业的医学生采用OSCE进行考核发现,OSCE工具内部一致性的系数为0.23~0.83,且OSCE考站设置的越长,更有利于提高内部一致性［23］,增加考站数量、确保各站内容相关是保证OSCE可靠性的理想方法,想要保证OSCE的可靠性,若站点少,各站的内容就要相近；若站点多,各站点的内容便可多样化［24］.也有研究显示,站点数量多的OSCE可靠性也具有一定的可变性,并不是OSCE的站点数量越多,可靠性就越高,应对OSCE进行综合评估［25］.当然,站点少考查的内容就越少,就会增加学生抽题的偶然因素,学生的得分情况越分散,可靠性就会越低；站点越多考查的知识越全面,可降低学生抽题的偶然因素,学生的得分情况越集中,可靠性就越高.墨西哥作者Trejo-Mejía等［26］用概化理论（Generalizability theory,G-theory)分析OSCE的总变异及分离出不同影响因素所产生的变异,根据变异大小评估测量工具的可靠性.并且认为概化理论还能预测站点数量和可靠性的关系,有利于提高OSCE的质量.到目前为止仍没有关于考站个数和考站时间设置与OSCE内部一致性的相关定论.除了站点数量、考试时间影响OSCE可靠性,标准化病人、学生的疲劳程度、个人偏见、学生的焦虑程度、记忆差错等都会影响OSCE的可靠性.标准化病人越好,学生的疲劳程度越低,排除个人偏见,增加学生的自信心,OSCE的可靠性就会提高.
4.1.2有效性有效性是关于测量工具的精准性,包括内容效度、结构效度和校标关联效度.OSCE的效度分析不易采用校标关联效度,因为临床技能考试属于教育目标分类中的精神运动领域,传统笔试考试属于认知领域,用属性相差较大的标准做校标,其效度必然不会很理想［27］.结构效度检验的目的是考察所用的测量工具能否反应出预先设计的内在结构.作者高镭［27］在客观化结构考试可靠性与有效性研究中分析了5年制医学生OSCE结构效度,提取了3个公因子,这3个因子解释方差的比例累计为50.36%,3个公因子的内涵与OSCE预考察的3个领域基本吻合,各公因子贡献率和累积贡献率较高,表明OSCE的结构效度尚可以接受.
到目前为止国内外对OSCE结构效度研究较少,仍没有统一的定论.对于任何一个考试来说内容的有效性都是一个关键的问题,内容有效性的高低决定工具是否被采用.但要保证OSCE的内容有效性也有一定难度,原因如下：（1）OSCE测试工具构造不同,不能期待它的相关性和标准化一样好.（2）OSCE工具没有具体所测试的内容.现阶段OSCE的内容效度的评估通常采用专家判断法、经验法、再测法等,但常见的方法为专家判断法.
4.2OSCE应用过程中存在的不足虽然OSCE用于护理教育凸显了很多优势,但是在应用过程中也存在一些不足:(1)对于学生来说在所有考试类型中OSCE是最具有挑战性,会给学生造成巨大的压力,从而影响学生能力的发挥.哪些因素增加了学生的心理负担,如何减少学生在OSCE中的压力是值得探讨的问题.(2)OSCE需要复杂的准备过程,须耗费大量的物力、人力、财力,并且复杂的程序会导致考核时间过长,不利于经济、高效的选拔护理人才.改良优化OSCE,减少考核的复杂性,提高OSCE的效率,仍需要不断探讨.（3）如果OSCE纳入真实患者,要保证患者的安全与舒适,如果纳入标准化病人,因标准化病人并不具备真正患者所具备的特征,和临床实际情况也存在一定差距.所以,在实施OSCE前应系统化培训标准化病人,并对标准化病人进行严格筛选与考核.
5小结
随着医学教育和评价方法的不断改进,OSCE逐渐被护理教育领域重视.OSCE不仅为护理教育提供了一种有效可靠的评估手段,也为护理教育课程改革提供了借鉴.我国护理领域虽然应用OSCE较早,但仍处于探索阶段.笔者认为在今后的研究中应重点关注：（1）OSCE的有效性及可靠性仍不明确,需进一步对考站数量、考站时间、考站内容、评分细则等进行深入探讨.（2）护理专业人才在21世纪显得尤为重要,利用OSCE加强专科护士的培训,制定专科OSCE考核方法.（3）关于OSCE对护理教学的促进作用研究较少,为使护理教育和临床护理相接轨,需进一步探讨OSCE在教学中的作用,并制定标准,促进护理教育的发展.
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（收稿日期：2017-05-17）
（本文编辑白晶晶）
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