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利用存在现象学定性患者满意度的体验元素
【摘 要】目的挖掘患者对医疗服务满意度的体验元素,提高对患者满意度的认识 .方法共访谈30 名近3年内在中国和芬兰均有就医经历的中国人.使用Atlas.ti软件对数据进行录入、处理和分析.资料分析主要采用主题分析法.结果访谈对象所反映出的体验模式基本一致.从访谈资料中发现,频度最高的4个体验要素包括“根治感”“安全感”“被关怀感”以及“合作感”.结论患者满意度是由不同的体验元素组成.要真正了解并提高患者对医疗服务的满意度,必须从患者角度深刻认识这些体验元素,深入探索组成元素的本体 、认知 、动态 和技术等层面,有针对性地改善服务模式和方式,最终提高患者对医疗服务的满意度.
【关键词】患者满意度；患者体验；体验元素；质量研究；存在现象学
A Qualitative Study on Experience Elements of Patient Satiaction by Using Existential-Phenomenology/CHEN An,LI Lanjiu,WANG Jishan.//Chinese Health Quality Management,2016,23(5):01-04
AbstractObjectiveTo investigate the experience elements of patient satiaction on medical services in order to improve understanding of patient satiaction. MethodThe study interviewed 30 Chinese participants with the medical care experience in both China and Finland within nearly three years. Atlas.ti tool was used for data entry, processing and analysis. The main data analysis method was thematic analysis.ResultThe experience mode on patient satiaction reflected by the interviewee was basically the same. From the interviews, the top four experience elements directly related to patient satiaction were "cure", "security", "cared feeling" and "cooperation". In medical practice, the ways and means to improve these four aspects experience were also reflected in the data.ConclusionPatient satiaction consists of different experience elements. To really understand and improve patient satiaction with medical service, these experiences elements must be deeply understood from the patient perspective, and patient satiaction and the constituent elements of the ontology, cognition, dynamic and technical levels should be in-depth explored. Furthermore, service mode and manner should be improved, to ultimately improve patient satiaction with medical service.
Key wordsPatient Satiaction; Patient Experience; Experience Element; Quality Study; Existential-Phenomenology
Firstauthor´s addressInstitute of Healthcare Engineering, Management and Architecture (HEMA), Aalto University, 999018,Finland
随着消费主义在医疗行业中的兴起, 医疗服务质量的测量和评估不再仅仅局限于临床结果指标 ,患者的个体体验与主观感受正成为衡量医疗服务质量的重要方面［1-3.以患者体验和认知为核心的患者满意度已成为医疗服务质量的一项重要指标［4］.虽然人们已经认识到其重要性,但目前对于患者满意度概念本身的认识尚不深入［5-8］.目前,普遍使用的患者满意度调查方法是先由医疗服务提供者或者调研人员预先设定几项指标,将患者看作是客观的评判者并有能力给这些指标打上客观分数,但往往忽略了被调查对象对患者满意度概念的理解,未将患者满意度作为患者就医过程中的体验来调查［9-10］.所以当前的任务是从研究对象的角度去理解患者满意度以及其所包含的体验元素,这样才能使患者满意度研究工作更加深入.
选用海德格尔的存在现象学(Existential-Phenomenology)［11］作为本次定性研究的理论基础.海德格尔将尼采的存在主义思想和胡塞尔的现象学相结合, 提出存在现象学.存在现象学理论强调的是人对于世界的主观认识和理解,坚持世界是个体主观意识的投射.有意识的个体而非社会或者区域群体负责给生活或者世界加以意义［12-13］,所有事物的意义通过个体的体验、感受和解读发掘出来［14-15］.评价医疗服务质量其实就是特定人群感知和解读医疗服务中的全过程.调查患者满意度就是要给患者群体一个时间和空间,使之自由地表达出对于医疗服务过程中各个方面的认知和感受.本研究的目的是从普通患者的角度挖掘患者满意度的体验元素,利用海德格尔的存在现象学,不为患者提供任何评价框架,而是允许患者自由地讲述他们的经历和体验,即生理与心理的感受和主观认识.通过与患者对话理解和挖掘患者就医过程中的满意的体验元素.
1资料与方法
1.1访谈对象
本次探索式研究中,我们关注生活在芬兰的中国人.2014年8月开始访谈活动,选择访谈对象的标准是“近3年内有在中国和芬兰就医的经历”.中国和芬兰的医疗体制和服务模式差异较大,样本扩大了研究数据的多样性.同时患者通过对不同服务模式的比较,更能够表达出满意或者不满意的医疗服务体验.在芬兰华人联盟机构的支持和帮助下,经过3个月的对象招聘和访问,累计访谈了30位满足参与标准的中国人.根据访谈顺序进行编号,从01到 30.其中男性16人(53.3%),女性14人(46.7%).从年龄、家庭结构、教育情况、收入水平、职业、语言能力、就医原因等方面扩展访谈对象的多样性.本调研未涉及心智有缺陷的患者.
1.2访谈内容和实施
以存在现象学理论为指导建立访谈纲要,通过各种指导性问题或者提示使访谈对象尽可能详尽地回忆和表述就医经历和体验.体验内容涉及访谈对象所看到的、听到的、想到的、感觉到的、行为以及其它身体、心理和情绪上的活动.访谈时间视具体情况（如访谈对象的状态）而定, 30分钟至5个小时不等.访谈遵循信息饱和原则,发现继续访谈不再有新的信息时,访谈结束.
1.3数据录入和分析
访谈数据采用Word进行录音转录形成文字,每个访谈对象一个文档.然后将30个文档导入Atlas.ti分析软件中进行整理、分析和归纳.资料分析主要采用主题分析法.在各个访谈对象的描述中,挖掘影响满意度的体验元素,并对类似的元素进行整合形成主题.在整理好主要主题之后,〖JP+4〗我们返回到原始文字,寻找与每个主题相关的可以提高患者满意度的具体操作方式.本次研究由两名熟练掌握定性分析技术的在读博士生进行数据分析,先各自对每个文档进行理解和编码.即提取概括性关键词,再进行相互印证和讨论,达成一致意见后归纳并记录主题.
2结果与分析
经分析、归纳和整理,本研究的访谈对象主要提出4个影响患者满意度的体验元素,即 “根治感”、“安全感”、“被关怀感”以及“合作感”. 这些体验元素也反映了访谈对象对医疗服务的感知需求.
2.1根治感
有27位访谈对象提到在医疗服务过程中形成的满意度与是否有“根治感”相关.总结分析发现,如果患者感觉到治疗服务只是针对表面症状,如开止痛药缓解疼痛等,患者不会感得满意,反而会引起对医务工作者“治标不治本”的抱怨.数据显示,在实际医疗服务操作中,只有向患者解释病症根源,并且针对根源给予有效的治疗,患者才会对医疗服务有较高的满意度.以下是一位访谈对象的叙述.他是男性,37岁,本科学历,是一名工程师,在芬兰生活了8年,曾经有脚趾痛的症状.
“我真的很失望,那个医生并没有找出我的脚出了什么问题,只给我开了止痛药,我理解止痛药只能缓解表象,并不是解决根本问题,出了医院我还是很困惑和担心.上次回国我去了当地的中心医院,这个医生就很有耐心,他仔细检查并给我分析原因,并不是我之前担心的痛风,我没有吃那个止痛药,但是感觉就好了一半了.”
2.2安全感
“安全感”被19位访谈对象提及.从他们的描述中我们发现,“安全感”主要来自医务人员详细的检查和解释.通过细致的检查和解释,患者能够了解自己的身体状态,这样有利于提高患者战胜疾病的信心.另外,有部分访谈对象提到,如果在医疗服务事件发生之前有详细的指导和充分的准备,“安全感”也会提升.他们反映,尤其是在陌生的医疗环境或者情景下,患者往往会因为不熟悉而焦虑、紧张,并幻想各种威胁性因素,所以事前的详细指导和过程描述是十分必要的.以下是一位访谈对象的叙述.她是女性,26岁,本科学历,家庭主妇,在芬兰生活了3年,曾经有眼睛不适的症状.
“外面有很多人等着,医生是很忙的,我也能理解,不过连沟通机会和时间都没有,我就觉得很不安心,他只是看了我拿的化验单,很快就开了药.一堆药啊,我试着说我的情况,他也没有抬头和我交流.这样就写处方,我觉得很草率,心里不踏实.我都不知道那些药有没有副作用,最后我没有买那些药.”
2.3被关怀感
有18位访谈对象在描述令人满意的医疗服务时提到“被关怀感”或者是“人性化”.从数据中发现,这些访谈对象在医疗服务过程中,不仅寻求疾病问题是否得到解决,也希望在心理和情感方面得到关怀.从部分访谈对象的叙述中我们发现,医务人员在言语或者行为中表现出的同情心或者是“和患者在一起”的姿态在人性化服务中十分重要.有访谈对象提到,如果他们能感觉到医务人员像朋友一样和自己沟通或者像父母亲人一般照顾自己,满意度就会比较高. 这也有助于缩短医患之间的距离,形成良好的医患关系.以下是一位访谈对象的叙述.她是女性,28岁,研究生学历,科研人员,在芬兰生活了6年,曾有生育经历.
“J医院提供的分娩服务是很人性化的,我觉得那里的助产士和医生都很好.特别是在我分娩的过程中,我感觉到很疼痛很害怕,而助产士和医生像是我的战友、朋友甚至是亲人.她们让我的双脚踩在她们的腰间,握着我的手,和我交流,帮我缓解疼痛,不断地鼓励我,说我很棒,给我力量.我在用力,她们也在使劲.虽然我的身体经受了无比的疼痛,但是回忆是很美好的.”
2.4合作感
有15位访谈对象提到同一类型的体验元素,即“合作感” .其中有部分访谈对象反映,随着信息技术的发展,医生已不再是唯一的医疗信息和知识来源,患者的信息资源越来越多,并形成了自己的见解和判断,所以医务人员必须能够和患者进行沟通,了解患者的想法和需求,解答患者提出的问题和疑惑.另外有一部分访谈对象提到,医疗服务不仅仅在患者和医务人员之间,服务过程也会涉及到家人、朋友、同事或者其他患者,如果患者能在其所处的社会人群网络中得到信息、帮助和安慰,患者的满意度也将提升.以下是一位访谈对象的叙述.他是男性,30岁,研究生学历,公司管理者,在芬兰生活了5年,曾经因为胃病就医.
“现在网络信息很发达,我会因为身体不舒服去网上看一些信息找寻答案,有的时候拿着网上的信息去询问医生或者对医生的判断提出疑问.有些医生会很不耐烦,说网上的信息很乱不要相信啊；有的甚至会用很傲慢地语气说‘那你来医院干嘛’,我会很气愤.L医生就很不一样,他会很耐心地给我解答,并且推荐一些可靠的相关网站给我,也很赞扬和鼓励我主动去学习.他总说的一句话就是‘我们一起努力’,和他交流我觉得心里很舒服.”
表1总结了采访过程中出现频度最高的4个体验元素主题,以及在实践医疗服务中提高这4个方面体验的方式和方法.
3总结
本次探索式研究再次揭示了患者满意度是一个复杂并且多维度的概念［6,10,16］.以上4个体验元素主题可以解释和整合为患者满意度中的4个维度：生理维度、心理维度、社会维度和自我存在维度.这4个维度完全符合广泛用于评估医疗服务的“生命质量” 框架［17-18］.访谈对象所提出的“根治感”,即彻底治疗病症,反映了患者对生理健康的期望,对应患者满意度中的生理维度.“安全感”则反映出患者对控制病情的需求,对应患者满意度中自我存在维度.很明显,“被关怀感”反映患者对心理安慰方面的诉求,对应患者满意度中的心理维度,同时也反映社会情感方面的需求,对应患者满意度中的社会维度.“合作感”反映患者在医疗服务中对主动权的需要以及得到社会关怀的需求,所以从一个方面对应患者满意度中自我存在维度,从另外一个方面对应患者满意度中的社会维度.
理解患者满意度中的各个维度有助于全面有效地测量和评估医疗服务质量,制定切合实际的以患者为中心的医疗服务发展计划.为此,医务人员应该将患者的生理、心理、社会以及自我存在等方面的需求和其它客观的临床质评价指标结合起来制定医疗服务目标和计划.围绕本次研究所发现的4个体验元素,医疗服务提供者应该考虑向患者解释病情根源,给予针对性的治疗,建立安全的医疗环境,并提供心理方面的安慰和疏导,让患者积极主动地参与讨论,并与患者的家属或者其他重要的社会关系人共同营造良好的合作氛围.
虽然本次研究同时涉及中国和芬兰的医疗体系和服务模式,但是我们没有刻意地让访谈对象对两者做出比较,我们只是利用访谈对象经历过的医疗服务模式的多样性,通过研究患者对于满意或者不满意的医疗服务经历的描述,探索患者满意度的体验元素. 以这四个体验元素为基点,中国和芬兰的医疗服务中都存在令中国患者满意和不满意的服务方式.大致上说,我们的访谈对象觉得在芬兰就医比较缺乏根治感,而在中国就医比较缺乏安全感、被关怀感和合作感.
芬兰医疗质量管理研究专家利兰久（Paul Lillrank）教授提出一个系统性的医疗服务质量模型,阐明了3种质量类型,即临床决策质量（Clinical Decision-Making Quality）、患者安全 （Patient Safety）和患者体验（Patient Experience）.他剖析了这3种质量类型的本体 （Ontology）、认知 （Epistemology）、动态 （Dynamics）和技术（Technology）等4个方面,强调在质量管理中深度研究各个相关概念和构件的重要性［19］. 本次研究的扩展也可以针对这4个方面,系统地、深度地挖掘各个体验元素或者满意度维度的本体、认知、动态和技术,以及各个元素或者维度的相关性.
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通信作者：
陈安：阿尔托大学医疗服务设计管理研究中心
E-mail：wangjishan@sina.com
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