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蜂蛰伤致急性肾损伤联合血液净化治疗和护理进展
周积逢苏海瑕
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.12.011
蜂蛰伤是一种生物性损伤,蛰伤后大量蜂毒进入人体,迅速引起机体局部反应和全身症状,严重者导致多器官功能损伤或死亡,其中急性肾损伤（acute kidney injury ,AKI）是常见且严重的并发症［1］.蜂蛰伤好发在山区及丘陵地带,每年在7~11月份发生率最高［2］.2013年夏秋季安康地区群蜂伤爆发流行,数千人伤亡,引起国内外关注［3］.目前蜂蛰伤中毒已成为日益严重的公共卫生问题,发病率越来越高.据国内外的研究报道,蜂蛰伤AKI的发生率高达21%~80%,死亡率为16%~25%［4-5］.因血液净化治疗能有效清除蜂毒及其代谢产物,降低蜂毒致AKI患者的死亡率,促进肾脏功能恢复,改善预后,目前已成为临床上主要的治疗方式.本文通过对蜂蛰伤致AKI的发生机制等进行概述,对血液净化治疗与护理等进行综述,以期为临床护理人员提供一定的参考,同时做好蜂蛰伤相关知识的普及,减少蜂蛰伤及蛰伤后AKI等严重并发症的发生.
1概述
1.1急性肾损伤的定义AKI是指由各种原因引起的肾小球滤过率在短时间内（数小时或数日）迅速恶化,进行性的血尿素氮和肌酐升高,以及引起水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床综合征［6］.其确切统一的定义和诊断标准长期缺乏共识.2012年3月,改善全球肾脏病预后组织（kideny disease:improving global outcomes,KDIGO）指南提出了最新的AKI诊断标准:48 h内血肌酐增高≥0.3 mg/dL(≥26.5μmol/L),或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍,且明确或经推断其发生在之前7 d之内；或持续6 h尿量<0.5ml/（kg·h）.
1.2蜂毒的特性及AKI机制肾脏是一个高度血管化的器官且能将物质浓缩于尿液,容易遭受有毒物质的侵袭［7］.蜂毒进入机体后可通过血液和淋巴液吸收,主要分布于肾、肺、肝、小肠、关节及肌肉等,代谢后主要通过肾脏排泄,少量经粪便排出［8］.蜂毒引起衰竭中,肾损伤排在首位［9］.蜂毒成分复杂,包括多肽类（蜂毒肽、蜂毒明肽及肽401）、酶类（磷脂酶A2、透明质酸酶）及非肽非酶类等,其中蜂毒肽是最主要致病因素［10］,其强大的表面活性能够增加红细胞和其他细胞的渗透性,具有溶血、血管活性作用［11］.磷脂酶A2在蜂毒肽的协同作用下促进红细胞的溶解［9］,透明质酸酶具有很强的生物活性,为蜂毒的渗透和扩散打开通道［12］,磷脂酶组胺等成分还可以引起过敏反应［2］.在多种毒素的协同作用下,红细胞及横纹肌细胞被大量破坏,血红蛋白、肌红蛋白外漏,造成肾小管被堵塞、缺血坏死.同时组胺等物质致外周
血管扩张,使肾脏血流减少.
2治疗
2.1血液净化治疗方式的选择血液净化治疗的方式较多,不同血液净化方式的联合应用可以稳定机体的内环境及提高毒物的清除,在蜂蛰伤致AKI的治疗中得到了充分的肯定,大多专家学者认同AKIⅠ期即开始行血液净化,有助于改善患者的远期预后［13-14］.血液灌流（hemoperfusion,HP）联合高通量血液透析（hemodialysis,HD）治疗在蜂蛰伤致AKI的早期应用,能发挥各自的优点,在改善患者预后方面取得较显著的效果,而且血液净化治疗进行得越早,对患者肾功能的恢复越有利［15］.持续性静脉-静脉血液滤过 (continuous vena-venous hemofiltra-tion,CVVH) 有最大限度模拟肾脏对水及溶质清除模式的优点,针对蜂蛰伤合并急性肾功能衰竭的患者,CVVH+HP、CVVH+血浆置换术（plaa exchange,PE）、CVVH+双重血浆分子吸附系统（DPMAS）联合治疗,较HD+HP更有优势,能促使肾脏功能恢复［10,16-18］,由于CVVH对设备和技术要求高、医疗费用昂贵,在基层医疗单位,朱冬菊等［1］使用血必净+HD联合治疗,临床疗效好,患者的肾功能明显改善.
2.2一般综合治疗根据病情给予抗过敏、抗休克、吸氧、利尿护肾、碱化尿液等综合治疗,及早应用盐酸肾上腺素肌内注射可抑制变态反应和炎症反应,改善患者的预后［11］.静脉用药的同时予以季德胜蛇药片口服.
3护理进展
3.1蜂蛰伤部位局部的护理蜜蜂、土蜂蜂蛰伤患者,蛰伤后用碳酸氢钠溶液洗涤外敷,碳酸氢钠溶液的浓度选择有2%~10%；黄蜂蛰伤者用食醋洗涤外敷,以中和碱性毒素［19］, 再用季德胜蛇药片加温水调和后涂于患处［20］.彭绪东［21］指出,大面积蛰伤的患者可以用季德胜蛇药片捣碎后加利多卡因和注射用水调匀后外敷可减轻蛰伤处的疼痛.局部用冰袋冷敷,以减少毒素的吸收.观察局部皮肤有无水泡、渗液等.
3.2心理护理由于毒蜂蛰伤的患者基本上都是意外伤,大部分患者为农民且经济能力不佳,文化水平低.轻症患者常表现为麻痹大意［22］,对疾病的发生不重视,而病情发展快及重症的患者常常会出现恐惧不安、焦虑等负性情绪.因此,医护人员要根据患者的病情、特点进行沟通和干预,耐心讲解毒蜂蛰伤疾病的相关知识,血液净化治疗的重要性、操作过程、配合方法及注意事项等,使患者对疾病和治疗有正确的认识和应对能力,主动配合治疗及提高对治疗信心.对患者及家属提出的问题认真解答,鼓励他们说出内心的顾虑,解释病情的同时,举例说明同类患者的具体情况,使患者恐惧、焦虑情绪得以缓解.
3.3血液净化治疗的护理
3.3.1血管通路的护理目前大多数经颈内静脉或股静脉置管建立临时血管通路进行血液净化治疗［18,23］.保持管路的通畅和密闭,防止管路打折、受压、脱落等.每次治疗结束后用生理盐水冲净管腔内的血液,再用肝素生理盐水稀释液封管,防止导管堵塞.导管为血液净化专用,不得用于输液或采集血标本等［24］,指导患者及家属导管护理相关知识及注意事项,颈部留置导管患者睡眠时尽量取仰卧位或向对侧卧位,股静脉置管患者更换体位、下床等活动注意保护导管,置管侧下肢避免弯曲,以免导管弯折、异位或堵塞.每天评估检查导管的固定、管周的皮肤及敷料等情况并更换无菌敷料,治疗护理操作均要严格执行无菌操作,敷料松动、潮湿或脱落等随时更换.更换敷料时注意按自下而上的顺序拆除,预防发生导管脱出的危险.
3.3.2血液净化治疗过程中的护理血液净化治疗在蜂蛰伤的抢救中应用较广泛,加强血液净化治疗过程病情观察、监测等护理措施的落实是保证治疗顺利进行的关键. 操作前密切观察患者的神志及生命体征的变化,认真检查机器的参数、血管通路连接、灌流器及透析器等.蜂蛰伤后部分患者出现严重的溶血、横纹肌溶解、少尿等,治疗前如凝血功能有异常,则不宜使用全身肝素化,凝血功能轻度异常者,宜采用小剂量肝素化,凝血功能明显异常者,宜采用无肝素透析,每15～30 min用生理盐水100～200 ml冲管［6］,以避免血液凝固.治疗过程中注意观察血液透析机的运转情况.开始引血时血流量宜慢,刚上机初期患者易出现血压下降、心率失常等症状,如患者诉胸闷、心悸、恶心、四肢麻木等应及时观察血压的变化,如血压明显下降,立即减慢血流量,暂停超滤.必要时按医嘱静脉补充50%葡萄糖注射液或地塞米松,观察血压回升后再逐渐增加血流量,继续超滤［25］.因血液灌流器吸附血小板,毒蜂蛰伤患者有进行性溶血的可能,注意患者有无鼻腔、牙龈、口腔黏膜等出血及尿色变化［26］,检查穿刺处是否出现红肿、渗血等,同时注意观察有无低血压、失衡综合征及致热原反应等透析并发症的发生.
3.4密切观察病情变化监测患者生命体征、神志及瞳孔的变化,注意心电监护心率、SpO2的变化,发现异常及时报告医师.准确记录24 h的出入量,特别注意多尿、少尿或无尿期的观察,注意尿液的量、颜色、性状及血钾、血钠等变化及利尿剂使用后的反应,警惕消化道出血及过敏性休克等发生.重点观察对头颈部被蛰伤的患者,容易出现休克、眼球充血、喉头水肿、肺水肿等,应做好气管切开的急救准备工作［27］.
3.5饮食护理饮食疗法是肾衰竭综合治疗中的重要环节.正确指导患者进食低盐、优质蛋白的食物,根据肾功能情况调节优质蛋白的量,优质蛋白以牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉等为主.监测血钾及血钠的变化,避免因进食而引发高钾血症、水钠潴留等,如血钾偏高者,应避免进食富含钾食物,如香蕉、葡萄、橘子等,高血压者应限钠盐摄入,少尿期要严格控制入水量.
3.6健康宣教近年来,随着生态和环境的改变,蜂蛰伤重症中毒有所增多,患者起病急,发展迅速,大多患者被蛰伤仅对伤口简单清洗处理,常在出现严重并发症时才来就医,导致治疗困难.故做好科普知识的宣传及蜂蛰伤相关知识宣教非常重要.指导患者及家属户外工作时做好个人防护,避免在蜂巢或群蜂的树木下休息或者采摘.女性进山不要穿颜色鲜艳衣服及涂抹化妆品和香水,如遇到群蜂尽快离开,保护好身体裸露部位,特别是头面部.一旦被蛰伤,应先简单处理伤口,及时就医.因蜂毒的成分复杂、毒性强,皮肤损害只是表面症状,过敏、休克及AKI等常导致致命.出院后注意休息,合理饮食,定期复查肾功能.同时与社区服务站和居委会共同做好蜂蛰伤的相关知识普及,特别是养蜂人员群体,重点进行宣教,尽量减少蜂蛰伤的发生,降低其危害［28］.
总之,蜂蛰伤后蜂毒的直接毒性作用和相互作用均能加重对多系统脏器的损坏,其中肾脏损伤最为常见,进展为急性肾衰竭,威胁患者生命［33］.临床治疗除对症支持治疗外,及时选择合适的血液净化治疗方式,可降低体内炎症状态,改善患者肾功能.而有效的护理措施,对缩短蜂蛰伤致急性肾损伤患者的住院时间、改善预后非常重要.
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（收稿日期:2018-02-06）
（本文编辑白晶晶）
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