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胰腺结核误诊一例
王小雨1 何鲜平2
1贵阳中医学院贵州省贵阳市5500022贵阳中医学院第二附属医院贵州省贵阳市550002
【摘 要】目的：通过报道1例胰腺结核误诊案例,总结胰腺结核的临床特点,以提高对胰腺结核的认识和诊断水平.方法：分析1例胰腺结核误诊患者的临床资料,剖析误诊原因.结果：胰腺结核较为罕见,易被误诊为胰腺占位性病变,可以经内镜B超、CT引导下穿刺或剖腹探查术行病理学检查以明确诊断.结论：胰腺结核是一种罕见疾病,对老年胰腺占位患者要时刻警惕胰腺结核的可能,必要时行B超引导下包块穿刺活检以排除诊断.
【关键词】胰腺结核；误诊
1病例简介
患者女性,67岁,以“反复上腹部胀痛半年,复发加重3天”入院.半年前无明显诱因出现上腹部胀痛,时伴胸骨后疼痛,进食后更甚,伴口干、纳差、呃逆、乏力、夜间盗汗,无恶心、呕吐、腹泻,无反酸、嗳气,无头痛、咳嗽、咯痰等症.病来精神纳眠欠佳,大便调,夜尿频多,半年体重减少22斤.9年前行胆囊切除术,否认“结核、肝炎”等传染病史.查体：体温38℃,心率125次/分,血压正常.
腹平软,上腹剑突下按压胀闷不适,无压痛、反跳痛及肌紧张.肝脾未扪及.实验室检查：血常规回示：血红蛋白浓度89.0g/L,中性粒细胞百分比：81%,林巴细胞百分比13.1%.结核抗体阴性.CRP6.9mg/dl.ESR58.0mm/h.肿瘤标志物（AFP、CEA、CA125、CA199、CA153、CA724、CYFRA211）均未见异常.
腹部彩超回示：
（1）胆囊切除术后改变；
（2）肝门处、脾门处低回声团块,性质待定,不排除癌,建议进一步检查；
（3）胰尾处腹膜后肿大淋巴结；
（4）脾大.
胸部及上腹部CT回示：
（1）慢支炎、肺气肿并左肺下舌段慢性感染CT征象；
（2）主动脉硬化；
（3）心包积液CT征象；
（4）肝门及胰头结构显示欠佳,可见团片状软组织密度增高影,胰尾部结节状密度影减低影,脾脏团片状密度减低影建议上腹部CT增强扫描进一步检查；
（5）胆囊结构显示不清；
（6）腹膜后淋巴结稍增大；
（7）胃底、幽门部及十二指肠圈结构显示欠佳,建议内镜进一步检查.
全腹CT增强回示：
（1）考虑胰腺尾部癌并肝脾门淋巴结、脾脏多发转移,建议活检除外淋巴类肿瘤；
（2）胆道高位梗阻并肝左叶肝内胆管扩张.追访患者,于外院行活检病理学检查明确诊断胰腺结核.
2讨论
胰腺结核是一种较为罕见的继发性感染性疾病,其临床表现、影像学表现缺乏特异性,故临床诊断困难,容易误诊.腹腔结核感染一般常见于肝、脾、肠、肾脏等部位,胰腺极少累及.本例患者为老年女性,既往无结核感染病史,此次以反复上腹部胀痛、消瘦、纳差、乏力为主要症状,就诊时未发现有其它部位的结核感染病灶,结合实验室及腹部增强CT诊断为胰腺癌并多发转移.胰腺结核一般起病隐匿,病情进展缓慢,临床无特异表现,影像学表现也无典型特征,诊断主要依靠病理学检查,然而多数患者拒绝做该检查,或因手术取材失败,故极易误诊.
胰腺结核主要与胰腺癌相鉴别,这两种疾病在临床表现与影像学表现上极为相似,很难将它们区分开来.
胰腺结核主要表现：
（1）发病以中青年多见,病情进展缓慢；
（2）局部炎症刺激,表现为腹痛、恶心、呕吐及腰背部疼痛,久则出现腹部包块；
（3）胰腺外表现：侵及邻近器官常出现胆管扩张、梗阻性黄疸等；
（4）结核中毒症状：发热、消瘦、盗汗、乏力、厌食等.
胰腺癌主要表现：
（1）发病以45-65岁多见,病情发展较快,且胰腺血管、淋巴管丰富,腺泡又无包膜,易发生早期转移,胰体尾癌较胰头癌转移更广泛；
（2）好发部位于胰头,约占60%；
（3）持续性进行性加剧的腹痛；
（4）消瘦、黄疸,黄疸是胰头癌的主要症状.
此次误诊的原因主要有：
（1）影像学结果与临床检查资料相结合,在诊断时仅做结核初筛试验,未进一步排除；
（2）年龄上,胰腺癌多见于中老年,胰腺结核多见于中青年,且胰腺癌临床较常见,故在临床经验性诊断上先入为主；
（3）在病史上,该患者有消瘦、发热、乏力、盗汗、厌食等结核中毒临床表现,然而该患者既往无结核感染病史及结核初筛试验阴性,未予重视；
（4）胸部CT回示：右肺下舌段慢性感染CT征象,加之患者入院后体温在39-40℃波动且抗菌治疗有效,故考虑肺部感染,但未排除合并结核感染可能；
（5）实验室检查,肿瘤标志物均未见异常,而影像学提示胰腺癌并多发转移,未予足够重视；
（6）由于医疗条件所限,未进行胰腺活检行病理学检查.
因胰腺结核较为罕见,故在临床诊断时常易被忽略,除非合并其他脏器结核,尤其是肺结核时才引起重视,这就造成了该病的高误诊率.近年来,随着结核病发病率的升高,有关胰腺结核的报道也有所增加.由于人们对胰腺结核的认识不足,此病容易被误诊为胰腺肿瘤.胰腺结核临床表现缺乏特异性,无典型体征及影像学表现,加大了临床诊断的难度,因此,临床诊断时应将病史、临床表现、实验室及影像学检查结合起来综合考虑,必要时行B超、CT引导下穿刺或剖腹探查术行病理学检查以明确诊断,提高胰腺结核的诊断正确率.
（通讯作者：何鲜平）
作者简介
王小雨（1985-）,女,河南省人.现为贵阳中医学院硕士研究生.研究方向为消化系统疾病的防治.
通讯作者简介
何鲜平（1956-）,女,现为贵阳中医学院第二附属医院主任医师、硕士生导师.
误诊论文范文结:
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1、临床误诊误治杂志
2、中国误诊学杂志