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快速康复外科在手术室围手术期护理中的应用进展
快速康复外科（fasttracksurgery,FTS）又叫加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）,由Bardram等［1］于1995年首次提出.FTS是一种多学科合作模式,指在不影响患者安全的前提下加速患者康复,减少术后并发症,缩短住院时间并减少再次住院率,降低医疗成本的一种新型学科［2］.目前FTS已经被广泛应用于各种外科手术领域［3-5］,如胸外科、胃肠外科、泌尿外科、骨科和妇科等,并取得了较好的临床效果.快速康复外科是一个多学科协作的过程,主要针对围手术期的患者进行一系列医护行为进行改良、优化和组合,尽量减少围手术期治疗措施对患者机体产生的应激反应,从生理、心理、社会医学模式角度加快患者的康复,不仅包括外科医师、护士和麻醉师,患者及家属也是重要的参与成员［6］.尽管目前国内外在手术室患者快速康复外科模式处理的具体操作中存在一些差异,但其核心理念一致,其内容均涵盖术前、术中和术后3个方面［7］.现对近年来FTS在手术室围手术期护理中的应用进行综述,为探讨FTS理念在手术室围手术期护理中的安全性和有效性提供依据.
1术前FTS护理
1.1术前宣教大多数患者术前会有明显的心理应激反应,出现紧张、恐惧、焦虑等心理,严重者会引起患者生命体征变化,不仅影响手术的正常进行,还延迟患者术后康复时间［8］,因此全面、个体化的术前宣教十分重要.自患者确诊住院时就应给予术前宣教,由外科医师、病房护士与患者及其家属针对患者病情、治疗措施、手术方法、术中可能出现的风险、术后可能的并发症及应对措施和整个围手术期的相关护理措施详
作者单位：272029济宁市山东省济宁医学院附属医院手术室
申媛：女,本科,护师
细告知患者.另外,术前1d麻醉师对患者进行全面的术前评估并告知麻醉方式、麻醉风险和术中麻醉流程.同时,术前1d由手术室巡回护士到病房对患者进行详细、个体化术前访视.术前访视采用口头讲解、阅读宣传册和观看视频等形式,让患者充分了解手术室环境、手术流程和手术相关知识等内容.通过术前访视,与患者进行良好地沟通,让患者及家属充分了解术前、术中和术后的各个环节,对其进行心理护理,减轻患者术前心理应激反应,加强患者手术配合能力和提高患者对手术室的信任度和满意度.同时评估患者病情,采取对应护理措施,提高护理品质,加速患者术后康复.
1.2禁食水传统的术前禁食水方法为患者术前至少禁食12h,禁水6h,以防术中发生胃肠道反流导致窒息或者吸入性肺炎.而FST理念指出患者过早禁食水会造成术前焦虑、紧张心理,补液量反而增大,容易引起低血糖和胰岛素抵抗,甚至影响蛋白质和脂肪的代谢,使机体应激反应加重［9］.FTS建议术前禁食6h,禁水2h,术前2h可饮用少量高渗性电解质溶液或碳水化合物,达到预防口渴、烦躁发生的目的,同时还能够调节肌肉组织正常功能和维持体内氮质平衡,最终提高患者对手术的耐受性.遵从FTS理念,无胃肠动力障碍患者应术前2h禁饮水,术前2h饮用量应≤5ml/kg,术前4h禁饮母乳,术前6h禁饮牛奶和配方奶,术前6h禁食淀粉类固体食物,术前8h禁食脂肪类固体食物.
1.3胃肠道准备常规的术前胃肠道准备包括长期流质饮食、口服泻药、机械性灌肠和服用抗生素,但有研究发现机械性胃肠道准备会加重患者应激反应,导致水电解质紊乱,甚至会增加术后肠麻痹的发生［10］.依据FTS理念,手术医师术前认真评估患者病情,一般不做常规胃肠道准备或根据病情需
要仅服用一些缓泻剂.另外,依据患者病情而定,不留置鼻胃管或将常规术前留置鼻胃管放到术中麻醉后进行操作,以减轻患者心理和生理应激反应.
2术中FTS护理
主要是在保证患者安全情况下对患者进行麻醉方案优化、采用微创精准操作、加强术中保温、实施科学的液体治疗、适当放置引流管和其他促进患者舒适安全的措施.
2.1术中保温低体温是手术过程中最常见的并发症之一,可引起疼痛、心率加快、切口感染、凝血障碍等并发症,增加围手术期风险,延长住院时间,延迟患者术后康复［11］.因此,术中对患者进行体温管理十分重要,有研究指出手术期保温的目标是维持患者核心温度于36℃以上［12］.因此,手术室应主要从室温、术中保暖和液体加温3方面实施FTS术中保温理念.（1）室温.在患者进入手术室前30min［13］保持手术室温度恒定在23～25℃［14］,湿度40%～60%,对于老年、婴幼儿等其他特殊体质的患者可将室温适当升高至24～26℃［11］.（2）术中保温.从患者入室到出室为患者盖好盖被,减少非手术部位的皮肤暴露；术中均铺设温毯,温毯温度设置在36～37℃,可根据术中患者体温变化进行调节；术中均使用温盐水（37～40℃）冲洗,以降低皮肤热量散失；手术过程中为患者输入加温（37～40℃）的液体和血液制品,可有效预防患者术中低体温的发生.
2.2液体管理传统理念往往通过大量补液维持患者术中循环系统的稳定,对液体输入量并无严格限制,而术中大量补液,特别是晶体溶液容易加重心肺负担和组织水肿,继而增加心肺并发症、延长术后肠麻痹时间和延长患者住院时间［15］.FTS理念提倡“目标导向型补液”,即在保证有效循环血量的前提下限制补液量,以降低术后并发症的发生率,缩短住院时间［16］.因此,术中在保证机体正常运行前提下,应严格控制手术过程中的液体输入量.FTS理念还提倡遵循“少出血、少输血、不输血”的原则,加强术中血液保护理念和技术的应用,达到无血手术的目的［17］.因此,对于术中输血应做到根据患者病情术前预存血及自体输血,术中合理稀释血液,术中控制性降压和严格掌握输血指证等.
2.3下肢深静脉血栓防范下肢深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT）是患者术后常见并发症之一,有研究指出50%患者在术中就已经发生DVT［18］.目前,主要通过药物和物理方法预防DVT发生,因患者术野渗血、不易止血等问题,术前、术中均不宜采取抗凝药物来预防DVT［19］,因此,术中采取物理方法预防DVT是首选,对患者采用肢体压力治疗系统,通过对下肢间歇性加压,达到加速肢体血流速度,促进下肢血液循环,从而降低患者术中DVT的发生率.
3术后FTS护理
3.1术后镇痛术后疼痛是引起患者术后应激反应的主要原因,术后镇痛是FTS的重要环节,FTS理念推荐持续硬膜外镇痛至术后48h,这样既能减轻疼痛,又能通过阻滞神经传导缓解手术创伤导致的应激反应,降低术后肠麻痹的发生,促进患者的早期进食和早期活动,继而促进一系列的机体功能快速恢复［20］.依据FTS理念应推行术后48h内给予硬膜外导管持续镇痛,采取多模式镇痛方案,即局麻药品联合非甾体类止痛药物［21］,应尽量减少阿片类药物,以减少恶心、呕吐和腹胀等不良反应发生.
3.2早期进食以往观念认为术后首次进饮食应在肛门排气或拔除胃管后,以减轻胃肠道负担和恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应.但有研究表明术后早期营养治疗能够促进患者胃肠功能恢复及全身营养状态的提升,加快患者术后康复［22］.也有研究指出早期进食的患者排气时间早于常规术后进食者,能够减少术后静脉营养,降低感染等并发症,减少患者住院费用,缩短术后住院天数［23］.因此FTS理念主张术后当天就可以开始流质饮食,再逐渐过渡到半流食、软食直至正常饮食.据此,术后4~6h即可进行早期营养进食,为全流质饮食,严格控制剂量,之后逐渐加量,具体剂量应根据患者自感舒适程度来决定,缓慢过渡到正常饮食.
3.3早期下床传统观念因保护手术切口建议患者卧床休息,但长期卧床会引起肺部感染、压疮、尿潴留和下肢静脉血栓等并发症.而相反的,FTS理念认为早期下床活动有利于预防肺部并发症,促进肠道功能恢复,预防下肢深静脉血栓形成,缩短住院时间［24］.患者术后应有目标、有计划地早期下床活动,手术清醒或术后6h即可进行床上活,体力允许情况下可下地行走2～3次,目标是1～2h,术后1d开始协助下床活动4～6h［25］.
3.4早期拔管FTS主张术前不插管、术中少放管和术后早拔管的原则.手术患者常见管道主要有尿管、胃管和引流管,长期留置导尿管不仅限制了患者的早期下床活动,还增加了尿路感染的概率；术后长期留置胃管能够增加术后肺部感染发生率,同时也延迟了进食时间［9］；术后长期留置引流管会增加切口感染的发生,影响术后患者的活动,延长住院时间［26］.根据FTS理念,建议术后如无特殊病情的患者,尿管在术后24h内拔除,胃管于术后6h内拔除,引流管采用“渐退式拔管”的原则,尽量术后1～2d内拔除.
4小结
FTS的实现需要包括医疗、麻醉、护理在内的多学科共同配合完成,每个部分都不可或缺.FTS理念指导下的手术室优质护理服务质量直接影响患者的术后康复和外科医疗质量,有利于加快患者术后康复.遵循FTS理念手术室联合病房对围手术期患者应进行个体化、详尽的优质护理服务,提高患者的舒适度和满意度.FTS理念的发展还需要在今后临床实践中不断完善和优化,只有结合临床实际,制定出个性化、手术专业特色的FTS方案,并以最优质的护理服务促进患者快速康复,才能逐渐实现治疗安全性、有效性、彻底性的最终目标.
参考文献
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（收稿日期：2017-01-13）
（本文编辑刘学英）
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