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医院如何做好异地就医直接结算
文／丁海霞 万彬
当下,随着人员流动性增大,异地居住人员越来越多；医疗资源分布不均衡,危重症转诊病人对优质医疗资源有强烈需求；交通便利,为异地就医提供良好条件,这些因素都让异地就医患者逐年增加.但异地就医患者垫付必然带来一系列问题：重大疾病高额的医疗费用给患者带来沉重负担；患者报销来回跑,不便利；经办机构工作量大,效率低；单据真伪难辨,有风险.如何实现异地医保联网结算成为社会最关心的问题.
笔者所在的江苏省人民医院是省内最大的综合性医疗机构,承担了全省以及周边省份的疑难重症患者的救治,异地就诊患者占比较大,如何做好异地就医服务工作成为医院一项重要的课题.
提供高质便捷的医疗服务
2017年,江苏省人民医院成为全国第一批跨省异地联网结算试点,为了给异地参保患者提供高质、便捷、经济的医疗服务,医院从完善信息系统、加强政策宣传、提升服务能力三个方面开展工作.
完善院内信息系统.在医院领导高度重视下,信息处、医保办紧密配合,积极完善院内系统.2017年4月,医院顺利通过人社部社保中心跨省异地联网就医“真人真卡真交易”的实地测试工作,信息系统高效、准确受到管理部门的一致好评.
医院内网系统中新增“新异地医保”身份.医院医保身份众多,每一种身份政策均有所差别.对于跨省异地联网结算的患者,医院在内网系统中增加“新异地医保”身份标识,提醒医护人员准确识别,准确执行医保政策,做好对异地参保患者的宣传.
建立微信群交流平台.为提高跨省异地医保联网工作效率,南京市社保中心牵头建立院外微信联络群,包含国家平台管理人员、各省市异地联网负责人员、软件开发人员,发现问题随时协调解决.医院以医保办牵头,建立院内微信沟通群,包含医保、信息、财务、住院处、临床科室等部门,协调解决医院内部出现的问题、传达政策变化等.
设立“专窗”“专人”,提高效率.医院在入院登记、出院结算设立专窗,专人负责,提高异地医保患者出入院办理效率；门诊设立医保审核咨询处,负责异地医保患者政策解释、手续办理工作,为异地患者提供更加便捷的服务.
多渠道做好患者宣传.医院利用外网、微信公众号、公示栏、宣传手册等方式,宣传跨省异地医保常见问题解决方法、本院就诊流程等,使异地医保患者及时准确了解政策,有序就医.
做好医务人员宣传.通过发放宣传资料、院内网通知、院周会传达、临床宣教等多种形式,将异地患者就诊流程和注意事项等内容及时传达到全院临床及职能科室,同时做好科内培训、统一政策解释,全面提升临床为异地医保患者服务能力.
2017年6月,江苏省首例省外异地医保患者联网实时结算在医院成功完成,标志着江苏省异地联网直接结算正式实现.该患者医疗总费用55684元,个人自付8125元,自付比例14%,联网即时结算减轻了大病异地医保患者垫资负担,减少了医保零星报销手续,提升了百姓就医获得感,实现了积极的社会效益.
管理政策有待完善
跨省异地医保联网结算涉及国家信息平台、参保地省市平台、就医地省市平台,因此只有在保证每一段系统稳定的基础上,才能够实现医疗费用的即时结算.作为基层医疗机构一线医保管理人员,在探索、配合和推进联网结算的实际工作中,主要发现以下问题：（1）参保地信息上传错误.例如参保地上传行政区划类别错误、参保地程序补丁错误.（2）信息系统运行故障.有部分地区信息网络不畅,导致患者无法使用医保卡登记入院,或者在出院结算时出现问题.（3）各地社保卡不统一.由于医保管理统筹层级较低,一些还是县级统筹,因此管理部门众多,各地社保卡差异大.医院医保管理部门无法从卡面辨别是否可以跨省使用.（4）参保人员对政策理解不准确.例如参保地没有实现联网或患者没有在当地办理备案申请手续,却持当地医保卡要求联网结算.
从医保管理角度上看,跨省异地医保相关支撑和管理政策仍有待完善：
资金回款.按照跨省就医实施细则的要求,预付金拨付到省级财政,由省级财政部门按月与医疗机构对账拨付资金,但不能保证及时按月结算.随着异地患者增加,医院将面临垫付资金大、流动资金周转困难等问题,需保证垫付资金正常回款.因此,亟需建立相应医保支付制度,推进联网工作.
支付范围问题.异地就医人员住院费用结算原则是“就医地目录、参保地政策”,但就一些靶向药、贵重耗材,各地政策差异较大,应明确患者不认可就医地的目录范围时的处理原则.
与分级诊疗制度可能冲突.转诊备案越来越方便的同时,异地就医需求也得到释放,人社部在推进这项工作中,确定了跨省异地就医备案管理的基本规范,确定了“有序就医”及“与分级诊疗推进相结合”的基本原则,并要求各地按分级诊疗的要求尽快制定出台转诊转院规范.通过参保地加强备案管理和服务,有效引导参保群众理性就医,保障合理的异地就医需求.异地就医要实现高度规范下的自由,如果管理不到位,可能会对分级诊疗制度带来影响,增加参保地医保基金支付的风险.
备案申请手续繁琐.对一部分异地居住、工作参保人员而言,备案需要回参保地办理,费时费力,或将证明材料盖章邮寄回参保地,办理周期时间长. 因此,备案手续需进一步简化,适时扩充备案渠道,探索就医地医疗机构备案、参保地审批,符合转诊条件按正常待遇结算,不符合转诊条件仍可刷卡直接结算,执行参保地非正常转诊待遇,让参保人真正感受到“信息多跑路,群众少跑腿”的便利.
医保监管压力增大.就医结算的便捷性导致异地就医人群数量增多,异地医疗行为监管难度增大,不能放松异地医保监管,忽略了方便与制约的关系,要做到服务与管理相统一.探索异地就医联网结算稽核工作,对于异常的医保结算数据通过医保监管系统重点筛查.利用与第三方单位合作或委托就医地医保经办机构协查等方式,实施重点稽核,维护基金安全.
医院医保办压力增大.医院医保办是接待异地医保患者的最前台,是矛盾集中体现的地方,现阶段沟通工作增加太多,且难度加大,需要通畅的异地就医渠道.医保中心和医院医保办需明确职责,各司其职.
基于上述分析,笔者从基层医疗机构医保一线工作角度,提出推进完善异地联网工作的建议.（1）费用审核与拒付管理由粗到精.异地联网结算的试运行期,政策和经办部门对费用管理应以数据汇总、定期分析为主,完善流程和环节后,加强对医疗行为的监管,逐步实现精细化管理.（2）周转金拨付应及时.随着异地联网结算工作推进,医疗机构垫付资金逐渐增多,建议资金拨付结算应及时,缩短结算流程,提高医疗机构工作积极性.（3）提升信息系统效能.加快社保卡发放和用卡环境改造,提升系统稳定运行能力及系统的安全,快速、稳定地上传数据.（4）加强省内各市之间以及与外省的协调,着重提升管理效率,以提高百姓就医获得感为目标.（6）对异地就医量大的医疗机构,在目前流程和信息不完善的情况下,加强人力支撑,甚至派专人驻点,力求高效解决异地参保患者就医问题.（7）异地联网结算的管理和操作涉及医院内多个科室和部门,科室间如何有效分工和衔接在政策上应有指导性文件.多部门协作,共同做好对异地参保患者的服务工作.（8）促进医疗机构提升医疗服务水平.通过开展对医疗机构培训、加强稽核管理、奖惩结合的方式,保障医疗服务质量.
作者单位：江苏省人民医院
异地就医论文范文结:
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