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经超声在诊断剖宫产术后瘢痕妊娠巾的价值
我国剖宫产发生率较高,虽解决了生产时的难题,但随之也会带来一系列并发症的出现,特别是随着二胎政策的放开,术后并发症不仅会为患者带来一些影响工作生活的临床表现,部分严重并发症还会为患者再次妊娠带来很多风险.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy,CSP）是指孕囊、绒毛或胎盘着床于前次剖宫产子宫瘢痕处,属于一种特殊类型的异位妊娠,是剖宫产术后严重并发症之一[1].瘢痕妊娠刚发生时并没有特殊表现,但若不及时治疗,则会导致子宫破裂大出血等威胁患者生命安全的严重事件.因此,尽早对瘢痕妊娠进行诊断治疗,可有效降低风险[2].本研究通过对53 例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的超声表现,探讨经彩色多普勒超声检查在子宫瘢痕妊娠的诊断过程中的价值.
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 2015 年 1 月至 2017 年 6 月就诊我院的53 例 瘢痕妊娠患者,年龄范围在27-43 岁；其中剖宫产1 次者36 人,剖宫产2 次者13 人,剖宫产3 次者4 人；均行子宫下段横切口剖宫产术式；停经时间最短43 天,最长65天；各临床症状不同,其中30 例常规产检发现,20 例停经后不规则出血,伴或不伴下腹部不适,3 例仅下腹部疼痛；所有患者血β-HCG 均在200mIU/ml 以上.所有患者均行经彩色多普勒超声检查,部分行阴腹联合超声检查.
1.2 仪器与检查方法 采用西门子或GE 彩色多普勒超声诊断仪进行检查,腹部探头使用的频率在5-1 MHz,探头使用的频率在 5-9 MHz.经腹部超声检查时,提前需嘱患者适度充盈膀胱,仰卧位探查.经超声检查时,需嘱患者提前排空膀胱,取截石位,探头常规消毒后,取一次性避孕套套在经探头上.
1.3 观察内容 扫查时,先常规按照纵切、横切等方法,观察子宫的位置、形态、大小、肌层的回声等,再依次检查双侧卵巢、输卵管及盆腔周边的基本情况,再重点观察子宫内膜情况,宫内是否有妊娠囊,妊娠囊的大小、形态、周边回声、位置、与子宫切口的关系、妊娠囊内部是否有卵黄囊、胎芽、胎心管搏动等；如宫内未见明显妊娠囊结构,需观察宫腔内、子宫峡部、宫颈处、附件区有无异常包块或妊娠囊结构,仔细观察其回声特征；若发现妊娠囊或异常包块与原剖宫产切口处关系密切,要重点观察其具体形态、回声、是否突出于子宫外、测量局部子宫肌层的厚度；并用彩色多普勒血流成像检测包块及周围的血流分布情况.
1.4 治疗方法 其中,25 例患者在超声引导下行清宫术治疗,18 例患者先行子宫动脉栓塞术后再行超声引导下清宫术,8 例患者患者先行子宫动脉栓塞术后再行超声引导下宫腔镜下清宫术,2 例患者清宫术中出血较多转开腹切除瘢痕.所有患者经治疗后均治愈,并定期复查.
2 结果 本组瘢痕妊娠患者中,根据其超声表现可分为三类：①22 例患者妊娠囊大部分位于宫腔内,孕囊下方向瘢痕处延伸,或附着于瘢痕处,孕囊最大径1.3-3.7cm,瘢痕处的肌层可正常或变薄,厚度范围0.2-0.7cm.②12 例患者妊娠囊位于子宫前壁下段剖宫产切口瘢痕处肌层内, 孕囊最大径0.5-3.0cm,妊娠囊附着处子宫肌层变薄（厚度范围0.1-0.4cm）或缺如,妊娠囊周围可探及少量血流信号.③19 例患者无明显妊娠囊结构,表现为子宫前壁下段实性或囊实性（实性组织内不规则小片状无回声）的包块,包块最大径约1.9-3.6cm,包块较小时相对较局限,较大时常见一混杂回声团,边界不清,局部肌层常难以区分,可变薄（厚度0.1-0.4cm）或缺如,于包块周边可探及点条状血流信号.
3 讨论
宫产切口处瘢痕妊娠的发病机制尚未完全明确,有学者认为,剖宫产造成子宫肌层的连续性中断,切口愈合不良[3],瘢痕组织宽大,易导致受精卵的异常着床；也有学者认为可能与宫腔操作有关,内膜破坏,蜕膜发育不良,妊娠囊在寻求营养过程中,滋养细胞侵入子宫肌层,绒毛与子宫壁粘连,甚至侵蚀血管,导致瘢痕妊娠[4].
瘢痕妊娠患者在疾病早期一般无明显不适,仅仅出现停经或停经后异常出血,下腹不适等非特异症状,往往于正常孕检时意外发现,或出现不规则出血时就诊发现,但如果不及时治疗,胎盘绒毛继续生长可导致子宫破裂大出血,危及患者生命.鉴于该病的特殊性,一般建议可疑早孕患者均应正规医院行早孕检查,及时处理,不可盲目清宫,造成妊娠囊漏刮或清宫时出现大出血等严重情况.
根据瘢痕妊娠囊的位置及形态不同将其分为三类,一种是妊娠囊大部分位于宫腔下段,但下方有部分延伸至瘢痕处,这种妊娠囊结局不同,如果继续向宫腔内生长,则可正常妊娠,但容易发生低置胎盘、胎盘植入等并发症,如果向瘢痕方向或者宫腔下段方向生长,则有可能不能继续妊娠,且容易发生大出血风险；第二种,妊娠囊大部分或完全位于肌层内,这样的妊娠囊一旦发现需立即进行处理,若活性较好,其内可见卵黄囊或胎芽胎心时,则风险更大.以上两种因有妊娠囊做参照,所以一般不容易发生漏诊或误诊,大部分可以及时发现并处理.第三种包块型的瘢痕妊娠,也成为流产型瘢痕妊娠,包块可大可小,边界可清晰或不清晰,内部回声可为实性或囊实混合性,包块可位于近宫腔侧,可位于肌层内,甚至可突出于子宫轮廓之外,其内可见血流信号,部分可较为丰富.这种类型因其没有明显的妊娠囊形态,因而容易造成误诊或漏诊,这与所诊断的超声医生经验密切相关,应注意在诊断过程中多询问相关病史,提高警惕.
根据瘢痕妊娠这些有特征性的超声表现,超声检查,特别是经超声检查能及时、准确地诊断出来.当然也需要与一些常见的病进行鉴别诊断,其中包括：①宫颈妊娠：对于有剖宫产病史的宫颈妊娠,一般妊娠囊位置多在瘢痕下方的宫颈管内,整个宫颈管膨大,血流相对丰富,但瘢痕妊娠时妊娠囊一般位置较高,宫颈管内无明显妊娠组织,采用经超声检查可以比较明确地观察到剖宫产瘢痕及宫颈管的情况,进而鉴别这两种异位妊娠.②宫颈囊肿：当宫颈囊肿内部透声清亮时一般容易区分,若其内透声欠佳时有时易混淆,但其周边一般无明显的强回声晕,因而易区分.③正常宫内早孕：正常宫内孕时,即便位置偏低时,其孕囊下缘也距离瘢痕较远,如果遇到子宫收缩环正在发生时,需特别注意,易出现下缘偏低的错觉,一般二十分钟后复查可排除.④滋养细胞疾病：对于包块型的瘢痕妊娠来说,不具有完整的孕囊,而是一团由妊娠残留物和凝血块组成的混合包块,超声图像上容易和滋养细胞疾病混淆.可结合剖宫产病史、包块的具体位置,血β-HCG 水平等将其鉴别开来.⑤子宫肌瘤变性等：与包块型鉴别,需密切结合病史及血β-HCG 水平,多能较容易地区分.
综上所述,经彩色多普勒超声可清晰显示瘢痕妊娠时的妊娠囊或包块具体情况,能准确地将其诊断及分型,可有效地指导临床下一步诊疗计划,并成为评估治疗效果的客观依据.参考文献：
[1]钱凯,彭磊,尤志学.彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的价值[J].江苏医药,2015,41（6）：707- 708．
[2]刘亚静,曹琳琳,李广太.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠20例临床治疗分析[J].中国妇产科临床杂志,2015,16（3）：196- 198.
[3]李阳,岑秀雅,高源统,等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断：彩超与MRI 比较[J].中国医学计算机成像杂志,2015,21（1）：54 - 56．
[4]黄雅华.经彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠分析[J]．贵州医药,2014,38（3）：267．
作者简介：董峥,山西运城人,硕士研究生,工作单位：运城市中心医院,主治医师,邮箱：little04@163.com
剖宫产论文范文结:
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