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儿童咳咳咳却不是呼吸系统疾病
患儿,女,6岁.因“反复喘息2年”人院.患儿于入院前2年间断发作喘息,感冒发热多为诱发因素,曾用布地奈德气雾剂治疗,病情阶段性好转,随后复发.患儿出生后牛奶喂养,有呕奶,随后改为普食,呕奶消失,发热、咳嗽、哮喘加重时亦有呕吐,无腹痛、腹泻,无食物及药物过敏史.
入院后胸片检查：双肺纹理增粗,无明显斑片状改变；肺功能检查：小气道阻力增加；24小时食管PH值监测：明显的食管胃酸反流,以夜间反流明显增加.给予抗酸、抗反流治疗,同时抗感染、抗过敏治疗,哮喘很快缓解,继续治疗并观察半年,未再复发.
所以,儿童反复咳喘,未必就是呼吸系统疾病,还有可能是消化系统疾病.
胃食管反流病
胃食管反流( GER)是指胃内容物,包括从十二指肠反流入胃的胆盐和胰液等反流入食管,甚至口咽部,是一种生理现象,但当反流频率和持续时间增加到一定程度,达到病理状态和／或给机体带来不适时称胃食管反流病( GERD).
由于下食管括约肌(LES)的功能发育不成熟,GER在婴儿期非常常见.随着直立体位时间增多和固体食物的添加,到2岁时60%患儿的症状可自行缓解,部分患儿症状可持续到4岁以后,甚至青少年和成年期[1].大多数GER为生理性,可无症状；而病理性GER可引起一系列食管内、外症状和／或并发症,严重影响患儿生长发育和生活质量,甚至危及生命.GER主要并发症为反流性食管炎（RE）、食管狭窄和Barrett食管,而Barrett食管是食管腺癌的癌前病变.
易误诊的原因
儿童GERD临床表现复杂多样,呕奶在婴幼儿时期极为普遍,除外少数患儿伴有消瘦、营养不良等消化症状,绝大多数患儿的临床表现是消化道之外的症状,如患儿出现慢性咳嗽、哮喘、反复肺炎、呼吸暂停等呼吸系统疾病.
由于儿童对疾病症状表述不清,加上小儿呼吸道感染发病率相对较高,特别当伴有咳嗽、喘息时,往往首先考虑到呼吸道炎症性改变,故而容易被误诊为呼吸道感染或过敏.
本文的病例误诊为消化道外的疾病而进行治疗.这种反流的发生,不一定是大量、喷射状的呕吐,多表现为溢奶,轻度的烦躁,不安静,睡眠欠佳,或是体重增加不理想.
GER常与呼吸道疾病并存,互为因果,相互影响,并形成恶性循环：
主要是因为呼吸道疾病特别是重症时,高碳酸血症使胃壁细胞碳酸苷酶活性增加,导致胃酸分泌过多,从而能反馈性地抑制胃泌素释放,使LES压力下降；
同时低氧血症与高碳酸血症可导致食管长时间黏膜缺氧,食管壁血管收缩,食管黏膜抵抗力降低,造成糜烂和溃疡,促进了反流的发生和发展.
呼吸系统疾病的症状,如咳嗽、哮喘等可引起腹内压升高、胸内压下降,导致食道下括约肌压力下降,进而出现LES松弛并发生反流.
治疗哮喘、咳嗽及支气管扩张药物可能也会促进胃食管反流,如茶碱能增加胃酸分泌,降低食管下段括约肌张力.B2肾上腺素能受体激动剂能松弛全身平滑肌张力,有潜在促进胃食管反流的作用,进入食管的反流物可直接（吸入）或间接（神经反射）引发呼吸系统疾病,形成恶性循环[2].
GER引起的耳鼻咽喉科和口腔科的症状在临床也比较常见,常常被误诊为慢性咽炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性喉炎、特发性肺纤维化及复发性中耳炎等.其作用机制均为长期、反复的酸反流引起的局部慢性炎症改变.据报道,在经过抗反流治疗后,GER伴发的上呼吸道和耳鼻咽喉症状可得到缓解[3].
诊断
因此,以下几种情况下应该高度怀疑GER的存在：
餐后出现或加重咳喘的儿童,患儿多有喂养困难；
体位改变后出现或者加重的儿童；
反复出现夜间咳喘或加重的儿童；
难治性或激素依赖性的哮喘儿童.
小儿GERD的诊断缺乏特异性,因此,凡临床发现不明原因的反复呕吐,咽下困难,反复发作的呼吸道感染,难治性哮喘,生长发育迟缓,营养不良,贫血,反复出现窒息,呼吸暂停等症状时都应考虑到GER的可能.
在有临床症状的基础上,采取食管钡餐造影检查,食管吞钡造影检查尽管存在阳性率不高、重复性和特异性不足的缺陷,但此技术简单易行,可了解食管形态、钡剂的反流,对食管与胃连接部组织结构做出判断,并能观察到食管裂孔疝等先天性疾患,及食管黏膜的病变[4].食管PH值动态测定,食管动力功能检查及食管内镜检查,尽管可以提高确诊率,但不易被儿童接受.
小儿GERD的诊断应根据以下原则：
1．具有GERD的临床表现.
2. 24 h食管PH值和（或）胆红素值监测阳性.
3．胃镜下食管黏膜无损伤诊断为非糜烂性胃食管反流病,有损伤诊断为反流性食管炎.
治疗
治疗小儿GERD是一个较长期的过程,缓解症状、改善生活质量、防治并发症是主要治疗目的,应采取个性化治疗方案,包括改变生活方式、药物治疗以及抗反流手术治疗[5]:
1．体位治疗：将床头抬高150～300,婴儿采用仰卧位,年长儿左侧卧位.
2．饮食治疗：适当增加饮食的稠厚度,少量多餐,低脂、低糖饮食,避免过饱或睡前饮食.肥胖患儿应控制体重.
3．药物治疗：使用药物治疗时应注意药物适用年龄及不良反应.
(1)抑制胃酸分泌剂：治疗周期为8r12周,推荐降阶方案,先用质子泵抑制剂(PPI) 1.0 mg/(kg.d)4周,有效者减量至0.5 mg/ (kg.d)或用组胺受体阻滞剂(H2RA)维持4～8周,必要时可延长至6个月以上.无效者可适当增加PPI剂量或延长用药时间,或改用其他PPI.
①PPI:奥美拉唑,0.5～1．O mg/ (kg.d),早餐前半小时顿服；
②H2RA:雷尼替丁4～6mg/（kg．d） (每天最大剂量300 mg)；西咪替丁10～30 mg/（kg.d）（每天最大剂量800 mg,婴幼儿期单次剂量不超过300 mg）；法莫替丁0.6～0.8 mg/ (kg.d) (每天最大剂量40 mg),分2次,q12 h或睡前1次服用.
(2)促动力剂：周期4周.多潘立酮,每次0.2～0.3 mg/kg,每天3次,饭前15～30分钟服用.
(3)黏膜保护剂：周期4～8周.可选用硫糖铝、蒙脱石散剂等.
4．手术治疗适应证：
(1)反流症状严重,并发食管狭窄、溃疡、出血,或严重影响生长发育；
(2)有解剖异常,如食管裂孔疝伴反复呕吐、上消化道出血；
(3)与反流有关的呼吸道疾病反复发作,如吸人性肺炎、难治性哮喘,甚至窒息.
参考文献
l.Suwandhi E, Ton MN,Schwarz . Gastroesophageal refiuxininfancy and childhood [J]. PediatrAnn, 2006, 35 (4):259-266.
2．许军英．侯晓华．胃食管反流检查方法对食管反流病的诊断价值[J]临床消化病杂志,2011, 13(6)： 260．
3.Megale SR, Scanini AB,Andrade EC, Fernandes MI, Ansel-mo-Lima WT. Gastroesophagealrefiux disease: its importance inear,nose, and throat practice [J]. IntJ Pediatr Otorhi Nolaryn-gd, 2006,70(1)：81-88.
4．陈洁等,小儿胃食管反流104例分析[J]．中国实用儿科杂志,2002,17(2) 102.
5．蔡晓红,林锦等．儿科病例精选[M].人民卫生出版社,2015, 10.
来源：丁香园
呼吸论文范文结:
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1、呼吸内科护理论文
2、国际呼吸杂志