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快速康复理念在肺癌全肺切除术患者围手术期护理中的应用
郑惠萍 张杏玉 伍爱仪
摘 要目的：探讨快速康复理念（FTS）在肺癌全肺切除术患者围手术期护理中的应用效果.方法：将92例肺癌全肺切除手术患者随机等分为FTS组和对照组.FTS组患者接受FTS治疗及护理,对照组患者围手术期接受传统方式护理.比较两组患者的疗效、并发症及疼痛情况.结果：术后FTS组白细胞水平低于对照组(P<0.05),术后白蛋白、总蛋白水平高于对照组(P<0.05),FTS组手术时间、术中i出血量和对照组比较,差异无统计学意义(P>0 05).FTS组术后并发症发生率少于对照组(P<0.05),术后住院时间短于对照组(P<0.05),总医疗费用少于对照组(P<0.05),患者体重下降情况少于对照组(P<0.05),术后各个时间点的VAS评分低于对照组(P<0.05).结论：FTS应用于肺癌手术,可以减轻患者术后疼痛程度,减轻炎症反应,减少营养流失,缩短住院时间,降低医疗成本,提高综合疗效,且安全性高,有利于患者尽快康复.
关键词 肺癌；全肺切除术；快速康复；护理；效果
doi:10. 3969/j. issn．1672 - 9676. 2016. 01. 024
肺癌发病率高、恶性程度高、进展快,病死率也比较高,5年生存率相对其他癌症要低,因此患者往往心理负担很大,长期处于焦虑、恐惧的状态中,精神状态很差.另一方面,肺癌手术前后采取传统的处理方式,术后并发症较高,患者恢复较慢,导致手术治疗的综合疗效一般.随着患者对医疗质量要求的不断增高,有学者于2001年提出快速康复外科（fast - track surgery,FTS）这一新兴概念,为癌症治疗和患者术后康复方面带来一定的变化.我院于2009年1月~2014年6月对46例肺癌全肺切除患者围手术期护理中采取了FTS这一理念,获得了较好的效果,现将结果报道如下.
1资料与方法
1.1临床资料本组肺癌全肺切除术患者92例,男48例,女44例.年龄42~ 81岁.纳入标准：择期手术者；未经放化疗治疗者.排除标准：病情危重；合并严重心脑血管疾病；存在精神疾病.将患者随机等分为FTS组和对照组.FTS组男25例,女21例；年龄42~ 79岁.对照组男23例,女23例；年龄44~ 82岁.两组患者性别、年龄、病程、TNM分级等比较差异无统计学意义,具有可比性.
1.2方法对照组患者围手术期接受传统方式处理．FTS组接受FTS治疗及护理.具体方法如下：
1. 2.1术前措施FTS组术前措施：实施FTS术前进行相关康复知识宣教,加强患者心理护理,与患者充分沟通交流,通过多种适宜方法,帮助患者减轻疼痛,克服不良情绪,不断给予患者鼓励,让其看到希望.减轻患者对手术的恐惧、焦虑,减轻患者的心理负担：术前不禁食禁饮,仅术前ld给含蛋白质的流质饮食,术前晚口服和爽清肠剂：不需要常规安置胃管的尽早拔出；FTS组皮肤准备术日当天完成.对照组术前措施按照传统方式处理,术前ld进行皮肤准备.
1.2.2术后引流管处理对照组术后24—48 h拔除尿管：当引流量明显减少且颜色变淡．24 h引流量<50 ml．胸部X线片示肺膨胀良好后拔除胸腔引流管.FTS组术后6h拔除尿管；术后每0.5 h挤捏胸管1次,保持胸腔引流管引流通畅.密切观察胸腔引流管水柱波动情况以及并发症发生情况.术后24 h待引流量减少,可拔除胸腔引流管.拔管后观察患者有无胸闷、气急等不适.
1.2.3术后镇痛对照组采用自控镇痛泵：FTS组采用自控镇痛泵+定时口服非甾体抗炎药物,在镇痛中及时观察镇痛效果.若效果不佳,立即联系麻醉师调整方案,同时观察有无药物引起的副作用.
1.2.4 术后指导 对照组进行常规术后指导.FTS组术后鼓励患者尽早下床活动；训练床上排便或早期下床排便.1.2.5 术后补液 对照组常规输液.FTS组每天输液量<1500 ml．
1.3观察指标术后定期随访1年.统计两组疗效、血液白细胞、白蛋白和总蛋白及并发症等指标.使用VAS评分量表评估两组患者疼痛程度.0分无痛,1~3分轻度痛,4~6分中度痛,7—10分难忍剧痛.
1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件,计量资料比较采用t检验或重复测量资料设计的方差分析.计数资料采用X2检验,检验水准c等于0.05.
2结果
2.1两组患者手术前后血液白细胞、白蛋白和总蛋白比较（表1）
2.2两组患者手术时间、术中出血量、体重下降、治疗费用、住院时间比较（表2）
2.3两组患者术后并发症发生情况比较（表3）
2.4两组患者术后VAS评分比较（表4）
3讨论
FTS这一比较新的概念自21世纪提出后,发展较快,给外科领域的治疗带来比较大的影响和改变.将FTS应用于肺癌外科手术中,可以在整个治疗过程中力患者带来高质量的医疗救治,利于缓解患者不良情绪,提高手术安全性及整个手术的综合疗效,节约经济成本,有利于患者尽快康复.
肺癌患者手术后往往存在体内蛋白的流失,造成术后营养不良,不利于身体尽快恢复.Salati等报道,肺癌肺叶切除患者手术后存在大量营养物质的丢失,导致术后营养不良.本研究显示在手术前后辅以FTS．患者营养状况大为改善,明显优于对照组.Aukema等也发现接受FTS措施的肺癌手术患者术后体重减轻程度相对较轻,营养流失少,术后恢复快.本研究显示术后FTS组总蛋白、白蛋白水平高于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)．提示FTS组患者体内蛋白在术后流失较少.原因可能为FTS组患者术前饮食方案中含氮食物较多,因此术后蛋白补充较快,消耗量较少.因此肺癌患者术后一定要及时补充适量的优质蛋白,以保证足够的营养供应.
术后如何减轻炎症反应、预防和减少感染的发生,也是肺癌手术面临的重要临床问题之一.Salati等的一项病例对照研究发现,对肺癌患者手术前后辅以FTS,可明显减轻炎症和术后感染,还可以减少患者术后再次入院率.本研究显示,FTS组WBC水平低于对照组,两组间差异有统计学意义(P<0.05),FTS组术后感染发生率较低,提示FTS的运用,有利于控制患者炎症反应,预防和减少术后感染等并发症.
评价一项治疗手段的效价高低,不仅看术后疗效,也看整个手术的综合经济成本及治疗安全性.本研究显示,两组间术后手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05).FTS组术后并发症发生率少于对照组(P<0.05).FTS组术后住院时间短于对照组,总医疗费用明显少于对照组(P<0. 05)．FTS组患者体重下降情况明显好于对照组(P<0. 05).本研究中FTS组术后每天补液量控制在1500 ml以下,因为有文献报道输液量较大,可增加术后不良反应的发病风险.控制液体输入量则可减少发生并发症的风险.提示FTS不仅疗效佳,安全性高,并发症较少,且医疗成本相较传统手术要低,可以为患者及社会节约医疗资源.
疼痛是患者接受外科手术后普遍的表现.较为严重的疼痛反应不利于肺癌患者术后恢复,也可增加术后肺不张等较为严重的并发症.Shamji等报道接受FTS护理的肺癌患者术后疼痛程度明显减轻.本研究对两组患者VAS评分进行比较发现．FTS组术后各个时间点的VAS评分显著低于同期对照组评分.这和相关文献报道一致.由于FTS组围手术期镇痛措施较充分,且患者在FTS护理下心理状态较为平稳,整个精神面貌处于乐观积极的状态,因此可以减轻由于手术带来的疼痛感和不适感.提示FTS护理可减轻患者不良情绪,增加患者治疗过程中的舒适感,再辅以相关镇痛措施,可起到很好的镇痛效果,利于患者术后的恢复.
综上所述,给予肺癌全肺切除术患者以FTS治疗,可以减轻患者术后疼痛,减少炎症反应、减少营养流失和体重下降,缩短住院时间,降低医疗成本,提高综合疗效,且安全性高,有利于患者尽快康复.
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