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完全性肺静脉异位引流术后患儿呼吸道的护理
摘 要目的:总结完全性肺静脉异位引流矫治术后患儿呼吸道的相关护理经验.方法:对2014年1月~2015年12月我院小儿心脏中心76例完全性肺静脉异位引流矫治术患儿的临床资料进行回顾性分析.结果:患儿中顺利拔管70例,拔管后应用持续正压通气辅助呼吸20例,再次气管插管4例,多次气管插管脱机困难行气管切开术2例,因膈肌麻痹行膈肌折叠术2例,延迟关胸4例,肺部感染4例,4例死亡患儿中,2例死于呼吸衰竭,肺部重度感染.74例患儿痊愈出院.结论:加强呼吸道管理对提高完全肺性静脉异位引流术的成功具有重要的作用.
关键词婴幼儿；完全性肺静脉异位引流；呼吸道；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.024
Respiratory tract nursing of child patients after total anomalous pulmonary venous drainage
YAN Wei,SHEN Hai-tao,XIAO Xia,et al(Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing100029)
AbstractObjective:To summarize the related experience in respiratory tract nursing of child patients after total anomalous pulmonary venous drainage. Methods: The clinical data of 76 cases of child patients receiving total anomalous pulmonary venous drainage from Pediatric Heart Department of our hospital in the period from January 2014 to December 2015 was analyzed retrospectively. Results: Among these patients, 70 cases were extubated oothly, 20 cases used continuous positive airway pressure to assist the breath after extubation, 4 cases were subject to tracheal intubation again, 2 cases received tracheotomy for they were difficult to be separated from the machine after several times of tracheal intubation, 2 cases received diaphragm plication operation due to diaphragmatic paralysis, 4 cases suffered delayed sternal closure, 4 cases experienced pulmonary infection, and 2 cases died from respiratory failure and severe pulmonary infection. 74 patients got recovered satiactorily. Conclusion:To strengthen the airway management was very important to promote the success of total anomalous pulmonary venous drainage.
Key wordsInfant;Total anomalous pulmonary venous drainage;Respiratory tract;Nursing
完全性肺静脉异位引流(TAPVC)是紫绀性先天性心脏病的一种,占先天性心脏病的2%左右,解剖改变为四支肺静脉回流至右心系统,手术是目前唯一有效的治疗手段.如不及时进行治疗,3个月内 的 死 亡 率 为 50%,1 岁 以 内 的 死 亡 率 为80%,需要婴儿期尽早手术［1-2］.完全性肺静脉异位引流这类患儿畸形复杂,多数年龄小、体重低,术前左心系统发育差,肺静脉淤血,常需要较长时间机械通气支持心肺功能［3］.我科所有患儿术后平均呼吸机辅助通气时间为20.17 h,ICU住院天数为2.97 d；而TAPVC术后呼吸机支持时间平均为74.33 h,住ICU天数平均为8.35 d,患儿机械通气和住ICU天数大大超过平均时间.机械通气时间长,肺部感染的风险高,呼吸机依赖,因此术后呼吸道护理意义重大.我院对行TAPVC矫治术患儿制定合理有效的呼吸道护理措施,达到顺利撤机的目的,提高了撤机成功率和手术治疗的效果,现报道如下.
1临床资料
回顾性总结我院小儿心脏中心2014年1月~2015年12月诊断为TAPVC行根治手术76例患儿的临床资料.其中男52例,女24例.年龄11 d～8岁.其中年龄<3个月的患儿46例(58.97%).体重2.8～20 kg.术前血氧饱和度62%～95%.所有患儿经心脏彩色多普勒超声检查明确诊断,根据TAPVC分型其中心上型38例(50%),心内型 32例(42.3%),心下型3 例(3.84%),混合型3例(3.84%).均合并房间隔缺损.肺动脉收缩压30～40 mmHg 4例,41～70 mmHg 38例,＞70 mmHg重度肺高压34例.合并三尖瓣中至重度关闭不全16例,动脉导管未闭8例,室间隔缺损3例.患儿均在全麻体外循环下行TAPVC矫治术,体外循环时间47～254 min,平均（95.52&plun;37.26）min,主动脉阻断时间23～117min,平均(51.18&plun;20.00)min.术毕入ICU监护,入住ICU时间2～56 d,平均(8.35&plun;7.61)d,机械通气时间21～252 h,平均（74.33&plun;68.83）h.顺利拔管的70例,拔管后应用持续正压通气辅助呼吸20例,再次气管插管4例,多次气管插管脱机困难行气管切开2例,因膈肌麻痹行膈肌折叠术2例,延迟关胸4例,术后2~5 d关胸,肺部感染4例,4例死亡患儿中,2例死于呼吸衰竭,肺部重度感染.72例经精心治疗和护理,痊愈出院.
2护理
2.1气管插管期间的呼吸道管理
2.1.1妥善固定气管插管、预防移位和脱管由于婴儿气管狭窄而短小,气管插管在气管内留置相对更短,躁动时易发生气管插管脱落、移位或滑入一侧支气管,发生窒息或一侧肺不张等意外［4］.因此在护理中应注意避免患儿的头部过伸、过弯或过度扭转,避免摇头晃脑导致导管滑脱.患儿术后回ICU后,尽快摄床边胸片,确定气管插管的位置在T2下缘-T4上缘,必要时调整气管插管深度并选用粘性较好的 3M 胶布妥善固定,在固定胶布远端用记号笔标记时间和深度.每班接班时认真听诊双肺呼吸音情况,检查气管插管的位置及胶布标记,将气管插管位于门齿或鼻缘的刻度记录在特护记录单上.在患儿清醒至拔管前予镇静剂持续泵入,双手挥动有非计划拔管倾向的婴儿带婴儿手套,防止自行拔管.
2.1.2根据血气分析结果调整呼吸机参数,预防肺动脉高压危象 TAPVC术后肺血管应激性高,对缺氧、酸中毒、肺不张、烦躁等各种因素刺激的反应剧烈,可使肺动脉压力骤然升高,诱发肺高压危象［5-6］.本组患儿均选seiver-i/s型呼吸机,采用容量控制压力调节模式下的同步间歇指令通气+压力支持辅助呼吸,轻微过度通气,设置潮气量8～10 ml/kg,吸入氧浓度(FiO2) 40%～60%,呼吸频率 30～40 次/min,保持PCO230～35 mmHg, PO280～100 mmHg,加用呼气末正压（PEEP）4～8 cm H2O, 静脉泵入米力农0.2～0.6 μg/（kg·min）,30 min后复测动脉血气,根据血气指标,对呼吸机参数进行调整.对其中34例重度肺高压患儿延长辅助通气时间,给予静脉泵入力0.5～1 μg/（kg·min）, 0.1 ～0.5 μg/(kg·min)充分镇静,延迟关胸患儿加用肌松剂哌库溴铵5～10 μｇ/（kg·min）持续镇静,效果满意.
2.1.3预防呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的细节管理（1）常规术后抬高床头30°.（2）常规使用呼吸机湿化装置,及时倾倒冷凝水集水杯. （3）每日口腔护理至少4次,常规口腔护理液使用生理盐水,气管插管固定胶布每日更换.（4）长期使用呼吸机的患儿的呼吸机管道7 d更换.（5）呼吸机辅助时间通气超过72 h的患儿,留取痰培养标本,根据医嘱合理应用抗生素.
2.1.4科学的吸痰、加强吸痰过程的无菌操作除延迟关胸的患儿禁止翻身外,循环功能稳定后每2～3 h变换体位1次,吸痰前进行体疗轻叩拍背,有肺部感染等并发症的患儿使用振动排痰机加强叩背和体位引流.对于听诊无明显呼吸道分泌物的患儿,气道压监测较前无明显升高,可不将吸痰作为常规操作,有痰时再进行吸痰,尽可能做到吸痰次数少且有效.每次吸痰前后均使用简易呼吸器充分给氧,吸痰管软硬适中,操作轻柔,1次吸痰的时间控制在 10 s以内.吸痰过程中密切观察患儿的生命体征及血氧饱和度的变化,当血压出现明显波动、血氧饱和度降至90%以下时,立即停止操作,充分给氧.
2.1.5延迟关胸患儿呼吸道管理本组5例患儿术后因心肌水肿、循环状态不稳定、难止性出血、心肌收缩无力等,采用延迟关胸技术.患儿胸骨未闭合,延迟关胸期间禁止翻身及胸部物理治疗,持续镇静,要加强呼吸音的评估和按需吸痰.术后2~5 d进手术室行关胸术,关胸后加强翻身、扣背等肺部理疗.
2.2拔除气管插管前的呼吸道管理评估患儿符合拔除气管插管条件［7］：患儿意识清楚、肌力正常、自主呼吸恢复、呼吸节律整齐、心功能功能基本恢复、血流动力学稳定、血管活性药物用量小（多巴胺≤8 μg/(kg·min),肾上腺素≤0.1 μg/( kg·min)）、无严重肺部并发症、血气分析正常、无活动性出血,采用正常呼吸机过渡,SIMV＋压力支持模式,每15 min下降呼吸频率4次,期间注意观察心率、血压、自主呼吸情况,如有异常,立即恢复原参数.肺部感染的患儿在肺部炎症控制后,进行呼吸肌训练 ,为拔除气管插管做准备.训练方法： 调节呼吸机,使呼吸频率逐渐递减至12~16次/min,根据患儿呼吸状况和血气分析情况训练1~3 d,最终减至6～8次/min.拔管前4 h患儿不进食,并吸出胃内容物,积极处理患儿腹胀.
2.3拔除气管插管过程的呼吸道管理呼吸机设置处于脱机条件,呼吸次数≤8次/min,PEEP≤4 cmH2O,压力支持(PS) ≤10 cmH2O ,FiO2≤60%,下降至8次时,复查血气正常,氧合指数＞200, 常规执行医嘱给予地塞米松2 mg,防止气道水肿,注意吸净口、鼻、气管内分泌物,使用简易呼吸器加压充分给氧、膨肺吸痰.拔管时躁动严重的患儿先请示医师适当给予镇静剂,待患儿意识完全清醒后再拔管.拔管时,解除固定带及胶布,抽出气囊内气体将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端,然后保持负压边吸边拔,一同拔出.拔管后,立即面罩吸氧,密切观察病情变化,注意患者呼吸频率、节律、深浅度,保持呼吸道通畅,必要时准备好重新插管和抢救用品在床旁备用.
2.4拔除气管插管后的肺部护理
2.4.1维持呼吸、循环功能稳定撤机后24 h内密切观察病儿的意识、呼吸频率、节律及深浅度、双侧胸壁的起伏是否对称、皮肤口唇颜色、末梢皮温、当日出入量尽量处于出超状态.20例患儿出现呼吸费力、呼吸增快、吸气性三凹征、鼻翼扇动、呼吸暂停、经皮血氧饱和度下降至90%以下,伴有烦躁不安等缺氧表现,立即使用持续呼吸道正压通气系统进行治疗. 16例患儿呼吸困难好转,饱和度上升至正常,口唇红润,尿量增多,烦躁好转,4例患儿呼吸困难加重,进行再次紧急气管插管,2例患儿多次插管难以脱机,行气管切开术.患儿应用使用正压通气治疗时需有效的开放气道,以保持有效的压力,可提高氧分压,改善缺氧症状［8］.再次插管：护士要熟悉气管插管的流程及常见并发症的处理,麻醉科医师未到之前,可用面罩应用简易呼吸器加压给氧,对医师在插管时碰到问题要及时给予协助处理,气管插管时做好病情观察并记录,尤其是心率及血氧饱和度的变化,发现心跳骤停要迅速进行心肺复苏.
2.4.2识别心脏手术后膈肌麻痹导致的呼吸困难本组除外了心脏功能和肺部严重感染影响出现脱机的困难,2例患儿在拔除气管插管后,表现为进行性加重的呼吸困难,深大的腹式呼吸、烦躁、心率快、PCO2逐步上升.再次气管插管,在呼吸机的辅助下,患儿的心肺功能即刻恢复,且呼吸机的辅助条件并不高.再次脱机时,患儿呼吸困难的症状仍未改善［9］.对于此类症状,护士在监护中要注意识别膈肌麻痹：脱离呼吸机困难或脱离呼吸机后出现严重呼吸困难,及Ｘ线胸片（膈肌抬高）排查.确诊需行超声检查,表现为膈肌运动减弱、消失、甚至矛盾运动［10］.本组辅助胸片提示,患儿膈肌位置进行性抬高 ；在自主呼吸的条件下,床旁B超提示矛盾运动,进一步确诊为膈肌麻痹.膈肌折叠手术后,床旁胸片显示：膈肌位置下降并趋于正常,经过精心护理,1例患儿顺利脱机拔管；另1例患儿因多次气管插管,肺部感染,痰培养为鲍曼不动杆菌,难以脱机,最终行气管切开,ICU留置时间长达56 d.
2.4.3一般护理脱机6 h后可进食,对于一般情况良好,吞咽无呛咳者,可自行吃奶,一般情况欠佳,吸吮无力,易呛咳者,给予胃管内注入,体质差者除胃肠内营养外需补充胃肠外营养.拔管后加强肺部体疗,定时翻身拍背,患儿年龄偏小,很难主动配合咳痰,采用吸痰管在鼻咽部刺激其咳嗽、咳痰,吸尽鼻咽部分泌物.必要时遵医嘱气管内吸痰.哮喘严重的患儿,应用加热湿化器对吸入的较高流量氧气进行加温、湿化,明显改善了患者呼吸功能和低氧血症.
3讨论
通过对本组76例患儿围拔管期制定有针对性的呼吸道护理措施：带管期间妥善固定气管插管、加强预防VAP的细节护理、防止PHC的发生、加强吸痰过程的无菌操作、加强延迟关胸患儿的呼吸道管理；拔除气管插管前适当延长过渡时间, 准确评估患儿呼吸功能,严格掌握撤机指征；拔管过程中加强生命体征观察、合理使用激素、防止气道水肿；拔管后应用NCPAP缓解部分患儿呼吸困难、配合再次气管插管的抢救、按需刺激咳嗽、必要时吸痰.综上所述,重视TAPVC术作患儿呼吸道的相应护理,提前制定针对性的护理计划,提供合理有效的护理措施,使患儿安全渡过危险期,对于提高手术效果,减少手术并发症的发生有很大的作用.
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（收稿日期：2016-05-26）
（本文编辑冯晓倩）
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