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经食道超声评价多巴酚丁胺对体外循环下二尖瓣置换术患者右心功能的影响
郑 莉 丁 杰 陶红伟 王振红 魏海燕 葛亚力 史宏伟
摘 要 目的 探讨多巴酚丁胺对体外循环下二尖瓣置换术患者右心功能的影响.方法 行体外循环下二尖瓣置换术（MVR）患者20例,随机分为吸入七氟烷合并多巴酚丁胺组（混合组）和吸入七氟烷组（对照组）.选择麻醉诱导后劈胸骨前（T0）和停止体外循环30 min即吸入七氟烷（T1）、吸入七氟烷后30 min（T2）和吸入七氟烷后60 min（T3）4个时间点,混合组在T1时静脉泵入多巴酚丁胺至T3时.采用经食道超声记录患者右室收缩功能指标：右室面积变化分数（RVFAC）、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、三尖瓣瓣环收缩期速度（St）及每分输出量（CO）；舒张功能指标：三尖瓣舒张早期血流峰值速度（E）、舒张早期峰值速度（Et）及舒张晚期峰值速度（At）.结果 对照组内右室收缩与舒张功能在T0与T1、T2、T3间差异均无统计学意义.混合组内,与T1时比较,T2时RVFAC、St提高,T3时RVFAC、TAPSE、St提高（均P<0.01）.与对照组比较,混合组T2、T3时RVFAC、TAPSE、St及CO提高（P<0.01）；两组在不同时间段舒张功能的差异无统计学意义.结论 在体外循环MVR早期应用小剂量多巴酚丁胺可能有利于改善右室收缩功能.
关键词 超声心动描记术,经食道；右心功能；体外循环；二尖瓣置换术；多巴酚丁胺
［中图法分类号］R541.4；R540.45
［文献标识码］ A
Evaluation of dobutamine on right ventricular function of patients undergoing mitral valve replacement by transesophageal echocardiography
ZHENG Li,DING Jie,TAO Hongwei,WANG Zhenhong,WEI Haiyan,GE Yali,SHI Hongwei
Department of Anesthesiology,Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China
ABSTRACT Objective To explore the effect of dobutamine on right ventricular systolic and diastolic function of patients with mitral valve replacement（MVR） after cardiopulmonary bypass（CPB）. Methods Twenty cases undergoing MVR were randomly divided into two groups：the sevoflurane combined with dobutamine group（combined group） and sevoflurane group（control group）. After anesthesia induction and before sternotomy（T0）,30 min after CPB（T1）,30 min after inhalation of sevoflurane（T2）,and 60 min after sevoflurane inhalation（T3）, in combined group, dobutamine was administered intrenously at T1 till T3. The right ventricular systolic indexes of right ventricular fractional area change（RVFAC）, tricuspid annulus systolic displacement（TAPSE）, systolic velocity（St） of tricuspid annulus and the output of per minute（CO）; the right ventricular diastolic indexes of tricuspid early diastolic peak flow velocity（E） ,early diastolic peak velocity（Et）,late diastolic peak velocity（At）were recorded by transesophageal echocardiography. Results In the control group,the right ventricular systolic and diastolic function indexes had no obvious changes before and after sevoflurane inhalation（T0, T1, T2, T3）. In combined group, compared with T1, the RVFAC and St at T2 increased significantly, the RVFAC, TAPSE and St increased significantly at T3, there was significantly difference（all P<0.01）. Compared with the control group, the RVFAC,TAPSE,St and CO at T2 and T3 in combined group increased significantly, there was significantly difference（P<0.01）；there was no statistically significant difference in diastolic function between two groups. Conclusion The use of low-dose dobutamine in early CPB during MVR can help to improve right ventricular systolic function.
KEY WORDS Echocardiography, transesophageal；Right ventricular function；Cardiopulmonary bypass；Mitral valve replacement；Dobutamine
二尖瓣病变患者体外循环下行二尖瓣置换术（mitral valve replacement,MVR）,心脏复跳后血流动力学的稳定对手术成功与否尤为重要.七氟烷是常用吸入性全身麻醉药.研究［1］表明七氟烷具有心肌保护作用,但其亦有抑制心肌收缩力的副作用.若体外循环时间过长、心肌保护不佳及血管桥失败等因素可引起术中右室功能不全,导致血流动力学不稳定［2］.本研究探讨多巴酚丁胺作为心肌正性肌力药物对体外循环下行MVR患者七氟烷吸入后右心功能的影响.
资料与方法
一、研究对象
2013年12 月至2014 年 2月我院择期行体外循环下MVR患者20例,男5例,女15例,年龄30～70岁,身高146～176 cm,体质量47～87 kg.经美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ或Ⅲ级；心功能分级参照美国纽约心脏病学会（NYHA）分级为2或3级.无冠状动脉粥样硬化性心脏病、先天性心脏病、心肌梗死及脑梗死等合并症病史,术前超声心动图测量左室射血分数（LVEF）≥45%,且未使用正性肌力药物.采用随机数字表法将患者均分为两组：七氟烷+多巴酚丁胺组（混合组）和七氟烷组（对照组）.本研究经本院伦理委员会批准,患者或家属签署知情同意书.
二、仪器与方法
患者建立静脉通路,连续监测心电图、无创动脉血压、心率、脉搏、血氧饱和度和鼻咽温度.行桡动脉穿刺置管,连接压力传感器监测有创动脉血压（IBP）.经右颈内静脉穿刺置入双腔静脉导管,连接压力传感器监测中心静脉压（CVP）.术中监测吸入七氟烷浓度、呼气末二氧化碳分压及麻醉深度指数（CSI）.麻醉诱导与维持采用咪唑安定0.05 mg/㎏、0.5 μg/㎏、罗库溴铵0.9 mg/㎏、丙泊酚1 mg/㎏静脉推注；气管插管后采用IPPV机械通气,维持PetCO2 35～45 mm Hg（1 mm Hg等于0.133 kPa）.静脉微泵输注丙泊酚4～6 mg·kg－1·h－1,0.2～0.4 μg·kg－1·min－1,顺式阿曲库铵2 μg·kg－1·min－1.
将经食道超声心动图（东芝PET 510MA）多平面探头（频率4.5~6.5 MHz）经口腔置入食道,同步连接心电图.由同一名麻醉师根据美国超声医学会（ASE）/美国心血管麻醉医师学会（SCA）围术期经食道超声心动图指南,采用二维斑点追踪成像将动态图像数字化存储,采用Qlab软件脱机分析.在停止体外循环后30 min开始吸入0.5～1.0 MAC（最低肺泡有效浓度）七氟烷,混合组经静脉泵给予多巴酚丁胺2～4 μg·kg－1·min－1,持续至关胸皮肤缝合,维持CSI 40～60,CVP 5～12 cm H2O（1 cm H2O等于98 Pa）,平均动脉压≥70 mm Hg.
观察指标：于麻醉诱导后劈胸骨前（T0）和停止体外循环30 min后开始吸入七氟烷前（T1）、吸入七氟烷30 min（T2）、吸入七氟烷60 min（T3）4个时点记录血流动力学指标：心率、平均动脉压、每分心输出量（CO）和CVP在机械通气的呼气末读取.
经食道超声心动图记录右室收缩和舒张功能指标：①三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）［3-4］：于食管中段四腔心切面,三尖瓣侧瓣瓣环游离缘在舒张期和收缩期纵向运动距离的差值（图1）.②右室面积变化分数（RVFAC）：于食管中段四腔心切面,测量右室舒张末期面积（RVEDA）与收缩末期面积（RVESA）,RVFAC等于（RVEDA－RVESA）/RVEDA（图2）.③经胃右室流入道-流出道切面,采用组织多普勒测量三尖瓣瓣环收缩期速度（St）、舒张早期峰值速度（Et）、舒张晚期峰值速度（At）,见图3.④三尖瓣舒张早期血流峰值速度（E）：于食管中段右室流入-流出道切面测量,计算E/Et和Et/At.⑤经左室流出道测量CO,测量左室流出道内径（DLVOT）是位于食管中段左室流出道切面,将LVOT放到最大内径,用内缘到内缘方法在收缩早期测主动脉瓣叶插入点处内径,测量3次取均值.计算LVOT横截面积（SLVOT）,SLVOT等于（π×DLVOT2）/4.时间速度积分（velocity time integral,VTI）是一次心动周期描记的多普勒曲线下面积,表示一个心动周期中血流移动距离.经食道超声探头插入经胃长轴观切面,将取样容积放在左室流出道正中近主动脉瓣处,使超声束平行于血流方向,连续描记3~5幅速度曲线及流速积分,取平均值为左室流出道血流量的速度时间积分（VTILVOT）.于呼气末读取平均动脉压、CVP.每搏输出量（SV）等于（VTI×π×DLVOT2）/4,CO等于SV×心率.各指标均测量3个心动周期取均值.
三、统计学处理
应用SPSS 19.0统计软件,正态性计量资料以 x&plun;s表示,非正态性计量资料以中位数M（四分位数间距25%~75%）表示.正态分布资料组内比较采用单因素方差分析,组间比较采用独立样本t检验,非正态分布资料或方差不齐时,则对数转换,符合条件再进行方差分析或t检验；否则行秩和检验,若有统计学意义,进一步两两比较行q检验（S-N-K法）.P<0.05为差异有统计学意义.
结 果
一、一般资料比较
两组患者性别、年龄、体质量、身高、体表面积、术前LVEF、手术时间及体外循环时间差异均无统计学意义,见表1.
二、血流动力学变化
T0和T1时,两组心率、平均动脉压、CVP差异无统计学意义.与对照组比较,混合组心率在T3时增加,平均动脉压在T2、T3时均增加（均P﹤0.05）,见表2.
三、右室收缩与舒张功能变化
对照组内右室收缩与舒张功能在T0与T1、T2、T3间差异均无统计学意义.
混合组内,与T1比较,T2时RVFAC、St提高（P﹤0.01）；T3时RVFAC、TAPSE、St提高（P﹤0.01）；T2、T3时右室舒张功能指标无明显变化.与对照组比较,混合组T2、T3时RVFAC、TAPSE、St及CO提高（P﹤0.01）.两组在不同时间段舒张功能的差异无统计学意义.见表3.
讨 论
本研究采用经食道超声心动图的组织多普勒成像,用以评估在二尖瓣置换术患者体外循环停止30 min后吸入七氟烷同时,早期应用多巴酚丁胺后的右心功能情况.组织多普勒可定量分析心肌收缩期和舒张期的运动速度.本研究以RVFAC、TAPSE、St反映右室收缩功能［5］,以E/Et反映右室整体舒张功能,对右室整体心肌舒张功能进行定量化研究.
七氟烷在心脏手术麻醉中广泛应用,以往研究［6］表明,对于CPB下行冠状动脉旁路移植术患者,吸入1.0 MAC七氟烷可显著抑制左室收缩功能,但未对心脏舒张功能造成明显影响.本研究对照组患者吸入七氟烷后,右室收缩与舒张功能指标在4个时点均无明显变化,可能是因吸入0.5%~1.0%低浓度七氟烷对心肌收缩和舒张功能影响较小的缘故.而混合组同时应用多巴酚丁胺,与T1时比较,T2时收缩功能指标（RVFAC、St）提高,T3时收缩功能指标（RVFAC、TAPSE、St）提高.与对照组比较,混合组右室收缩指标在T2、T3时优于对照组,收缩功能指标（RVFAC、TAPSE、St、CO）提高,表明小剂量多巴酚丁胺的应用能增强右室心肌收缩功能,而对舒张功能无明显影响.提示在临床体外循环心脏手术中,早期应用小剂量多巴酚丁胺,可能有利于改善右室收缩功能,从而有利于体外循环停机后维持血流动力学的稳定.
2010年Rudski等［3］发表成人右室超声指南,收缩功能指标RVFAC参考范围为（49&plun;14）%,TAPSE参考范围为（23&plun;7）mm.本研究20例MVR患者RVFAC在36%~66%,TAPSE在15~33 mm,均值都在参考范围内.指南中参考值E为35~73 cm/s,Et为8~20 cm/s,At为7~20 cm/s,E/Et为4&plun;2,Et/At为1.2&plun;0.7.Et降低是舒张功能受损的一个敏感指标,并随着LVEF下降而快速降低［7］.E/Et被欧洲心脏病学会推荐作为排除或诊断舒张性心力衰竭的指标之一［8］.2007年欧洲心脏病学会专家共识提出：E/Et>15可诊断为舒张性心力衰竭；8<E/Et<15提示可能发生舒张性心力衰竭（需结合脑钠肽）；E/Et<8不作为舒张性心力衰竭的证据［9］.故E/Et可作为评价右室舒张功能的敏感指标之一,E/Et消除了左室弛缓功能的影响,E/Et增加提示患者右室舒张功能受损.本研究20例MVR患者,E/Et为2.5~7.8,Et/At为0.49~0.67,其均值在指南参考范围内.本研究在前负荷（CVP）及术前心脏整体收缩功能（LVEF）正常情况下,两组患者体外循环前后E/Et均在正常范围.体外循环前后E/Et、Et/At差异无统计学意义,但体外循环后Et/At有下降趋势,虽然MVR患者体外循环后术中右室心肌舒张功能并未明显受损,但术后并发症（如低心排综合征、心律失常、左心或右心衰竭等）可能发生,提示患者体外循环停机后早期需注意右室过负荷,评估后可应用正性肌力药.
综上所述,体外循环后患者吸入0.5%~1.0%七氟烷后,使用小剂量多巴酚丁胺明显提高了右室收缩功能,而舒张功能总体上无明显影响.本研究局限于心脏手术体外循环后早期多巴酚丁胺对右心功能的影响,随后继续应用多巴酚丁胺或联合其他血管活性药是否对心脏术后有长远的影响,有待于进一步研究证实.
参考文献
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（修回日期：2016-08-15）
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